Neuradno prečiščeno besedilo, ki vsebuje to spremembo:
Opozorilo: Neuradno prečiščeno besedilo
predpisa predstavlja zgolj informativni delovni pripomoček, glede katerega
organ ne jamči odškodninsko ali kako drugače.
Neuradno prečiščeno besedilo Pravil
obveznega zdravstvenega zavarovanja obsega:
-
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št.
79/94 z dne 21. 12. 1994),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 73/95 z dne 22. 12. 1995),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja
(Uradni list RS, št. 39/96 z dne 26. 7. 1996),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 70/96 z dne 6. 12. 1996),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 47/97 z dne 1. 8. 1997),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98 z dne 17. 1. 1998),
-
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo)
(Uradni list RS, št. 3/98 z dne 17. 1. 1998),
-
Odločbo Ustavnega sodišča o razveljavitvi dela besedila 257.
člena pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 51/98 z
dne 17. 7. 1998),
-
Odločbo Ustavnega sodišča o delni razveljavitvi 2. člena sprememb
in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št.
73/98 z dne 30. 10. 1998),
-
Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 90/98 z dne 28. 12. 1998),
-
Popravek sprememb in dopolnitev pravil obveznega zdravstvenega
zavarovanja (Uradni list RS, št. 6/99 z dne 29. 1. 1999).
PRAVILA
obveznega zdravstvenega zavarovanja
(neuradno prečiščeno besedilo št. 9)
I. SPLOŠNE DOLOČBE
1. člen
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
(v nadaljnjem besedilu: pravila) podrobneje urejajo:
1.
vrste in obseg pravic,
2.
obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb,
3.
pogoje in postopke za uresničevanje pravic,
4.
standarde zdravstvenih storitev in pripomočkov,
5.
varstvo pravic zavarovanih oseb,
6.
nadzor uresničevanja pravic in obveznosti.
2. člen
V pravilih pomenijo:
1.
zavod – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije;
2.
zakon – Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;
3.
dogovor – dogovor o programu zdravstvenih storitev in o izhodiščih za
njegovo izvajanje iz 63. člena zakona;
4.
obvezno zavarovanje – obvezno zdravstveno zavarovanje,
5.
zavarovana oseba – zavarovanec iz 15. člena zakona in družinski člani iz
20. člena zakona;
6.
status zavarovane osebe – lastnost zavarovane osebe po zakonu in
pravilih;
7.
nosilec zavarovanja – zavarovanec, po katerem so zavarovani družinski
člani;
8.
zavezanec – pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo oseb v
zavarovanje in za plačilo prispevkov za obvezno zavarovanje;
9.
izbrani osebni zdravnik – osebni zdravnik, osebni zobozdravnik, osebni
ginekolog in osebni otroški zdravnik;
10. osebni
zdravnik – zdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili v
splošni medicini, medicini dela, otroškem ali šolskem dispanzerju;
11. osebni
zobozdravnik – zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s
pravili;
12. osebni
ginekolog – zdravnik, ki si ga ženska izbere za zagotavljanje storitev v
dispanzerski ginekološki dejavnosti;
13. izvajalec
– javni zdravstveni zavod in druge fizične ali pravne osebe, ki imajo pogodbo z
zavodom za opravljanje zdravstvene dejavnosti;
14. standard
– vrsta in količina storitev, ki sodijo v obvezno zdravstveno zavarovanje,
normativi zdravstvenih storitev, njihova vrednost ter postopki in pogoji;
15. kartica
zdravstvenega zavarovanja – identifikacijski dokument zavarovane osebe;
16. napotnica
– listina, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na druge zdravnike, ki
so na isti ali višji ravni kot on;
17. delovni
nalog – listina, s katero zdravnik naroča laboratorijske, rentgenske,
fizioterapevtske, ultrazvočne, zobotehnične, citološke in druge preiskave,
prevoze z reševalnimi in drugimi vozili, zdravljenje ter nego na domu, storitve
s področja psihologije, logopedije, defektologije in druge storitve, ki niso
vezane na zdravniške preglede;
18. tehnični
pripomočki so:
-
proteze, ortoze in ortopedski čevlji;
-
vozički in drugi pripomočki za gibanje, stojo in sedenje;
-
pripomočki za vid;
-
pripomočki za sluh in govor;
-
zobnoprotetični pripomočki;
-
drugi tehnični pripomočki;
19. nujno
zdravljenje – zdravstvene storitve, opredeljene v 100. členu pravil;
20. nujna
medicinska pomoč – nujne in neodložljive storitve za ohranitev življenjsko
pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev, preprečitev nenadnih in
usodnih poslabšanj zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročila trajne okvare
posameznih organov ali življenjskih funkcij ter antišok terapija;
21. neodložljive
zdravstvene storitve – nujne medicinske storitve in zdravstvene storitve nujnega
zdravljenja, katerih opustitev bi lahko povzročila nepopravljive okvare
zdravja.
3. člen
(1) Pravice iz obveznega zavarovanja
imajo osebe, ki izpolnjujejo z zakonom določene pogoje za pridobitev lastnosti
zavarovanca oziroma njegovega družinskega člana v Republiki Sloveniji. Vse te
osebe morajo biti obvezno zavarovane pri zavodu.
(2) Zavarovane osebe in zavezanci so
za izvajanje obveznega zavarovanja dolžni izpolnjevati obveznosti po zakonu in
splošnih aktih zavoda.
(3) Pravila so dolžni upoštevati tudi
izvajalci.
4. člen
(1) Zavod ima od zavarovane osebe,
zavezanca ali izvajalca pravico zahtevati povrnitev izdatkov za storitve
oziroma za pravice, ki jih je povzročil, če ni upošteval pravil.
(2) Zavod ima pravico zavrniti plačilo
stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v
skladu s standardi, ki so določeni v pravilih.
(3) Zavod ima pravico razdreti pogodbo
o opravljanju in financiranju zdravstvenih storitev z izvajalcem, pri katerem
se večkrat pojavljajo primeri iz prejšnjega odstavka.
II. PRIDOBITEV, SPREMEMBA OZIROMA IZGUBA LASTNOSTI ZAVAROVANE
OSEBE
5. člen
(1) Zavarovane osebe so zavarovanci iz
15. člena zakona ter njihovi družinski člani, ki jih opredeljuje 20. člen
zakona in 9. člen pravil.
(2) Osebe, ki so na usposabljanju ali
opravljajo delo oziroma izvajajo aktivnosti iz 17. in 18. člena zakona, so obvezno zavarovane le za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni, ne
glede na to, ali sicer izpolnjujejo pogoje za pridobitev lastnosti zavarovane
osebe.
6. člen
(1) Lastnost zavarovane osebe v
obveznem zavarovanju pridobi oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za
vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih, in jo izgubi z dnem, ko
za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.
(2) Zavod ugotavlja, če oseba
izpolnjuje pogoje za vstop v obvezno zavarovanje, ko le-ta vloži prijavo.
Pogoje za vstop v obvezno zavarovanje je zavezanec dolžan izkazati z javnimi
listinami in z drugimi dokumenti, na podlagi katerih lahko zavod ugotovi, ali
so izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje.
7. člen
(1) Zavod prizna lastnost zavarovane
osebe z izdajo kartice zdravstvenega zavarovanja.
(2) Osebi iz drugega odstavka 5. člena
pravil, ki ne izpolnjuje pogojev za pridobitev lastnosti zavarovane osebe, izda
zavod listino, določeno s posebnim aktom. Z njo lahko uveljavlja le pravico do
zdravljenja poškodb pri delu in poklicnih bolezni, do katerih je prišlo na
usposabljanju ali izvajanju del, zaradi katerih je zavarovana.
8. člen
Zavod lahko zavrne sprejem v obvezno zavarovanje
le tistim osebam, ki ne izpolnjujejo pogojev, ki so predpisani z zakonom in
pravili. Zavrnitev prijave zavod ugotovi z odločbo.
9. člen
Lastnost zavarovane osebe ob pogoju prijave
pridobijo:
1.
osebe v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko so sklenile
delovno razmerje;
2.
osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so zaposlene pri
tujem delodajalcu in niso zavarovane pri tujem delodajalcu – z dnem, ko so
sklenile delovno razmerje;
3.
osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno
dejavnost kot edini ali glavni poklic in poslovodne osebe in družbeniki,
katerih osnova za obračun davka dosega najmanj znesek minimalne plače v
Republiki Sloveniji, če niso obvezno zavarovani na drugi podlagi – z dnem vpisa
v predpisani register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden
kot pričetek opravljanja dejavnosti;
4.
kmetje – z dnem, ko začnejo opravljati kmetijsko dejavnost kot edini ali
glavni poklic;
5.
vrhunski športniki in vrhunski šahisti – z dnem, ko pridobijo status
vrhunskega športnika ali vrhunskega šahista;
6.
prejemniki denarnega nadomestila ali denarne pomoči za brezposelnost – z
dnem, ko pridobijo pravico do denarne dajatve;
7.
prejemniki denarnega nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno
in telesno prizadetih odraslih oseb – z dnem, ko pridobijo pravico do
nadomestila;
8.
prejemniki stalne denarne pomoči kot edinega vira preživljanja – z dnem,
ko pridobijo to pravico;
9.
upokojenci, ki prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije, in
prejemniki preživnin po zakonu o preživninskem varstvu kmetov – z dnem, ko
pridobijo pravico do pokojnine oziroma preživnine;
10. upokojenci s stalnim
prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino iz tujine - z dnem, ko pridobijo stalno prebivališče v
Republiki Sloveniji;
11. prejemniki
nadomestil po zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju s stalnim
prebivališčem v Republiki Sloveniji (delavci na prekvalifikaciji oziroma
dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na zaposlitev po
prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki
čakajo na delo, ko jim preneha pravica do nadomestila iz naslova
brezposelnosti) – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
12. prejemniki
invalidnin po 15. točki in priznavalnin po 18. točki 15. člena zakona – z dnem,
ko pridobijo pravico;
13. vojaški
obvezniki, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka- z dnem, ko
začnejo opravljati civilno službo;
14. osebe
s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega
zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati
pravic iz tega zavarovanja – z dnem, ko pridejo v Republiko Slovenijo;
15. družinski
člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo
stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in v tujini ne morejo biti zavarovani
kot družinski člani – z dnem, ko nosilec zavarovanja vstopi v zavarovanje v
drugi državi;
16. tujci
na izobraževanju ali izpopolnjevanju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko se
pričnejo izobraževati oziroma izpopolnjevati v Republiki Sloveniji;
17. osebe
z določenimi dohodki in stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji – z dnem,
ko ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po kateri od drugih točk iz 15.
člena zakona;
18. osebe
iz 21. točke 15. člena zakona – z dnem, ko se prijavijo v zavarovanje;
19. prejemniki
nadomestil iz tretjega in četrtega odstavka 34. člena zakona – z dnem, ko jim
je prenehalo delovno razmerje, in nadomestil po drugih zakonih – z dnem, ko
pričnejo prejemati nadomestilo;
20. družinski
člani zavarovancev iz prejšnjih točk tega člena, ki ne morejo biti zavarovanci
po kateri od teh točk, z dnem, ko izpolnijo pogoje za obvezno zavarovanje po
zakonu in pravilih.
10. člen
(1) Zavarovanec lahko zavaruje širšega
družinskega člana na osnovi pogojev iz 20. člena zakona. Pogoj preživljanja je
izpolnjen, če dohodki nosilca zavarovanja in njegove družine, preračunani na
družinskega člana, na dan prijave za obvezno zavarovanje, presegajo cenzus,
določen po zakonu o socialnem varstvu za pridobitev pravice do denarnega
dodatka.
(2) Zavarovanec lahko kot družinskega
člana zavaruje osebo, ki je najmanj 2 leti pred vložitvijo prijave za obvezno
zavarovanje živela z njim v življenjski skupnosti, ki je po predpisih o
zakonski zvezi in družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z
zakonsko zvezo.
11. člen
(1) Prijavo za zavarovanje je zase ali
za druge osebe dolžna vložiti pravna oziroma fizična oseba, ki je po zakonu
zavezanec.
(2) Zavezanec je dolžan prijavo
vložiti najpozneje v osmih dneh od nastanka z zakonom in pravili predpisanih
pogojev za vključitev osebe v obvezno zavarovanje.
(3) Nosilci usposabljanja oziroma
organizatorji aktivnosti ali del, ki so navedeni v 17. in 18. členu zakona, so dolžni zavarovati svoje udeležence za poškodbe pri delu in poklicne
bolezni ter jih prijaviti zavodu pred začetkom del, izjemoma pa najpozneje v
treh dneh po njihovem zaključku. V primeru, ko gre za enkratno akcijo in je
njeno trajanje znano vnaprej, lahko prijavitelj udeležence hkrati tudi odjavi
iz zavarovanja.
12. člen
(1) Prijavo v zavarovanje lahko
zahteva tudi oseba sama, če meni, da izpolnjuje predpisane pogoje in je ne
prijavi zavezanec, ki bi to moral storiti. Prijavo za zavarovanje lahko zahteva
od zavezanca tudi zavod, če ugotovi, da ni prijavil oseb, ki bi jih moral
obvezno zavarovati.
(2) Zavod ugotovi ali je zahteva za
prijavo osebe za zavarovanje utemeljena v upravnem postopku z odločbo, v kateri
naloži zavezancu tudi obveznost plačila prispevka za ves čas, za katerega bi
bil moral osebo prijaviti v zavarovanje. Po dokončnosti odločbe zavod prijavi
osebo za zavarovanje po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec.
(3) Če zavezanec ne prijavi osebe sam,
stori to zavod na podlagi pravnomočne odločbe.
13. člen
Za fizično osebo, ki je sama zavezanec za
prijavo in za katero zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno zavarovanje
ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je prijavljena
v zavarovanje, zavod izda odločbo in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti
prijavi osebo za obvezno zavarovanje oziroma uskladi njen status z zakonom in
pravili, če tega ne stori oseba sama.
14. člen
Osebe pridobijo lastnost zavarovanca ali
družinskega člana z dnem, ki je naveden kot dan vstopa v obvezno zavarovanje po
9. členu pravil tudi v primeru, če zavezanec vloži prijavo po roku, ki je
določen z zakonom in pravili, ali pa jo po uradni dolžnosti vloži zavod na
podlagi dokončne odločbe zavoda oziroma pravnomočne odločbe sodišča.
15. člen
(1) Zavezanec je dolžan zavodu
sporočiti spremembe podatkov o zavarovani osebi med obveznim zavarovanjem
(priimek, naslov ipd.) in odjaviti iz obveznega zavarovanja zavarovane osebe,
ki zanj ne izpolnjujejo več pogojev. Odjavo iz obveznega zavarovanja in prijavo
sprememb med njim so zavezanci dolžni posredovati zavodu najpozneje v osmih
dneh po nastopu novih okoliščin.
(2) Zavarovano osebo lahko odjavi iz
obveznega zavarovanja tudi zavod, če ugotovi, da ne izpolnjuje več predpisanih
pogojev. Neizpolnjevanje pogojev oziroma izgubo lastnosti zavarovane osebe
zavod ugotovi z odločbo. Po dokončnosti odločbe zavod odjavi osebo po uradni
dolžnosti, če tega ne stori zavezanec sam.
(3) V primeru, da je zavarovanec, ki
je hkrati zavezanec za odjavo, umrl, ga zavod odjavi iz obveznega zavarovanja
po uradni dolžnosti na podlagi izpisa iz matične knjige.
16. člen
(1) Zavezanci iz 11. in 15. člena pravil prijavljajo in odjavljajo osebe za obvezno zavarovanje ter sporočajo
spremembe podatkov med obveznim zavarovanjem na predpisanih obrazcih. Pri tem
so zavodu dolžni predložiti tudi druge listine, ki so pomembne za ugotavljanje
pogojev za obvezno zavarovanje oziroma za določitev lastnosti zavarovane osebe.
(2) Zavezanci vlagajo prijave, odjave
in sporočajo spremembe med obveznim zavarovanjem:
1.
za zavarovance iz 1., 3., 6., 7., 8., 11., 12., 13. in 19. točke 9. člena pravil ter njihove družinske člane - pri območni enoti zavoda, ki je
pristojna po sedežu delodajalca oziroma obratovalnice, izplačevalca prejemkov
ali zavezanca za prijavo;
2.
za ostale zavarovance in njihove družinske člane pri enoti zavoda, ki je
pristojna glede na kraj njihovega stalnega oziroma začasnega prebivališča v
Republiki Sloveniji.
17. člen
(1) Zavezanci so dolžni plačevati
zavodu prispevke od osnov, ki jih določa zakon in po stopnjah, ki jih določi odlok
Državnega zbora Republike Slovenije oziroma sklepi skupščine zavoda.
(2) Zavod ima pravico in dolžnost
zahtevati plačilo prispevkov od posameznega zavezanca, tudi za nazaj, za osebe,
ki bi jih bil le-ta moral prijaviti v obvezno zavarovanje, pa jih ni, in sicer
za ves čas, ko so bili izpolnjeni pogoji za prijavo.
(3) Obveznost zavezancev v primerih iz
prejšnjega odstavka zavod ugotovi z odločbo. Pri tem upošteva osnovo za plačilo
prispevka in višino prispevne stopnje oziroma pavšalni znesek prispevka, ki
velja na dan izdaje odločbe. Če v spornem obdobju zavarovanec ni prejemal plače
ali ni imel zavarovalne osnove, se kot osnova upošteva zajamčena plača, ki
velja na dan izdaje odločbe.
III. IZKAZOVANJE ZAVAROVANIH OSEB
18. člen
(1) Zavarovane osebe se pri uveljavljanju
pravic do zdravstvenih storitev izkazujejo s kartico zdravstvenega zavarovanja,
ki jo izstavi zavod. Kartica zdravstvenega zavarovanja je javna listina in
identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Zavarovane
osebe so jo pri uveljavljanju zdravstvenih storitev dolžne pokazati izvajalcem
ter delavcem zavoda pri preverjanju lastnosti zavarovane osebe in utemeljenosti
zahtev do pravic iz obveznega zavarovanja.
(2) Izvajalci in delavci zavoda lahko
zaradi preverjanja podatkov zahtevajo od zavarovane osebe tudi osebno izkaznico
ali drug osebni dokument.
19. člen
Zavarovana oseba mora ob izbiri izbranemu
osebnemu zdravniku izročiti poleg kartice zdravstvenega zavarovanja tudi
listino o izbiri. S tem se odloči, da bo pri njem uveljavljala pravice do
zdravstvenih storitev v skladu s pravili.
20. člen
Zavarovana oseba lahko izjemoma uveljavlja
brez kartice zdravstvenega zavarovanja le storitve nujne medicinske pomoči. V
tem primeru lahko izvajalec zahteva drug dokument, na podlagi katerega je možno
ugotoviti identiteto zavarovane osebe, naknadno pa tudi lastnost zavarovane
osebe.
21. člen
(1) Zavod določi obliko in vsebino
kartice zdravstvenega zavarovanja ter listino za izbiro osebnega zdravnika.
Zavod zagotovi zavarovani osebi ob sprejemu v obvezno zavarovanje kartico
zdravstvenega zavarovanja.
(2) Stroške za kartico zdravstvenega
zavarovanja, ki jo mora zavod izdati, ker je zavarovana oseba prvo izgubila,
uničila ali na svojo željo zamenjala osebnega zdravnika, nosi zavarovana oseba.
IV. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB
22. člen
(1) Obvezno zavarovanje obsega pravice
zavarovanih oseb do:
1.
zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene, lekarniške,
specialistično-ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne zdravstvene
dejavnosti ter do zdravstvene nege. Pri tem so zagotovljene preventivne
storitve po sprejetem republiškem programu ter storitve s področja diagnostike,
zdravljenja in medicinske rehabilitacije bolnih in poškodovanih;
2.
zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno prekinitvijo nosečnosti,
umetno oploditvijo in sterilizacijo;
3.
obnovitvene rehabilitacije, organiziranega usposabljanja za življenje z
določeno boleznijo po posebnih programih;
4.
nujnih in drugih prevozov z reševalnimi ter drugimi vozili;
5.
zdravil, ki so predpisana na recept, v skladu z razvrstitvijo v liste,
ki jo določi zavod;
6.
tehničnih pripomočkov;
7.
nadomestila plače zavarovancev v delovnem razmerju in z njimi izenačenih
zavarovancev v času, ko so začasno zadržani od dela zaradi bolezni, poškodbe
pri delu in izven dela, poklicne bolezni, presaditve živega tkiva in organov v
korist druge osebe, posledic dajanja krvi, izolacije, spremstva in nege ožjega
družinskega člana;
8.
pogrebnine;
9.
posmrtnine;
10. povračila
potnih stroškov ob potovanju oziroma bivanju v drugem kraju.
(2) Zdravstvene storitve iz obveznega
zavarovanja se nanašajo na zdravljenje bolezni, poklicnih bolezni, poškodb pri
delu ter poškodb izven dela.
(3) Poškodbe pri delu in poklicne
bolezni se opredeljujejo s predpisi pokojninskega in invalidskega zavarovanja.
(4) Zavarovana oseba ima tudi pravico,
da se vključuje v zdravstveno-prosvetne in vzgojne aktivnosti, ki so sestavni
del preventivnega programa in dogovora o programu zdravstvenih storitev v
Republiki Sloveniji.
23. člen
(1) Zavarovane osebe uveljavljajo
pravice iz prejšnjega člena iz obveznega zavarovanja v njihovi celotni
vrednosti ali v odstotnem deležu teh vrednosti, kot to določa zakon oziroma za
posamezna obdobja opredeli zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.
(2) Razliko do polne vrednosti
storitev v primerih, ko te niso v celoti zajete v obvezno zavarovanje, plača
zavarovana oseba sama ali pravna oseba, pri kateri je prostovoljno zavarovana.
24. člen
(1) Pravice iz 22. člena pravil so predmet
obveznega zavarovanja, če osebni ali drugi zdravnik ugotovi, da so utemeljene
in opravljene v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih in drugih
splošnih aktih zavoda.
(2) (črtan)
25. člen
Med pravice iz obveznega zavarovanja ne
sodijo:
1.
storitve estetskih operacij, razen če so potrebne zaradi posledic
poškodb, okvar ali bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih
prizadetosti;
2.
storitve, ki so povezane z iztreznitvijo ob akutnem alkoholnem opoju;
3.
storitve neobveznega cepljenja;
4.
storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja, ki jih zavarovana oseba
uveljavlja zaradi zahtev ali predpisov na drugih področjih ali pri drugih
organih (pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za
voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu itd.);
5.
storitve za ugotavljanje trajne nezmožnosti za delo, ki po svoji vsebini
ali zahtevnosti presegajo raven, ki je dogovorjena med zavodom in Zavodom za
pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije s posebno pogodbo;
6.
storitve alternativne diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije, za
katere ni dal soglasja minister, ki je pristojen za zdravstvo.
IV/1. Pravica do storitev osnovne
zdravstvene dejavnosti
26. člen
Pravice zavarovanih oseb do storitev
osnovne zdravstvene dejavnosti obsegajo:
1.
zdravniške kurativne preglede in preiskave ter zdravstveno nego, z
namenom, da bi odkrili, preprečili ali zdravili bolezni ter poškodbe in
medicinsko rehabilitacijo zbolelih, poškodovanih in oseb z motnjami v razvoju.
V odkrivanje bolezni štejejo kurativni pregledi, storitve diagnostike, ki jih
določi zdravnik, presejalni testi in programirana zdravstvena vzgoja;
2.
zdravljenje na domu zbolelih in poškodovanih ter oseb z motnjami v
razvoju;
3.
zdravstveno nego na njihovem domu, v domovih za starejše, v posebnih
socialno-varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje;
4.
sistematične in preventivne preglede, laboratorijske storitve,
rentgenska slikanja in ultrazvočne preiskave, ki so v skladu s programom;
5.
ugotavljanje začasne zadržanosti od dela;
6.
patronažna zdravstvena nega;
7.
hišne obiske zdravnikov in članov tima razvojne medicine,
kadar zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja ali drugih okoliščin
ne more priti k zdravniku v ambulantno ali razvojno ambulanto;
8.
zagotavljanje storitev nujne medicinske pomoči;
9.
prevoze z reševalnimi vozili;
10. storitve
osnovne funkcionalne in korektivne fizioterapije. Zavarovane osebe s kroničnimi
bolečinami v hrbtenici, z degenerativnimi revmatskimi spremembami velikih
sklepov spodnjih udov, z osteoporozo oziroma pri katerih je pričakovati
nastanek in slabšanje osteoporoze ter z vnetnimi revmatičnimi boleznimi, ki so
bile vključene v ustrezni edukacijski program, so po presoji osebnega zdravnika
v koledarskem letu upravičene do največ 10 dni fizioterapevtske obravnave.
27. člen
Preventivne storitve, ki jih zavarovane
osebe uveljavljajo pri izvajalcih osnovne dejavnosti, so pri:
1.
dojenčkih in predšolskih otrocih do 6. leta starosti:
-
sistematični pregledi dojenčkov v 1., 3., 6., 9., 12. in 18. mesecu starosti;
-
ultrazvočna preiskava kolkov ob rojstvu in v 3. mesecu;
-
sistematični pregledi malih otrok v 3. letu s
psihološkim testiranjem in 5. letu starosti z logopedskim presejanjem;
-
Denverski razvojno-presejalni test pri vseh pregledih v prvem,
tretjem in petem letu starosti;
-
namenski pregledi dojenčkov v 2. mesecu starosti in pred vstopom
v vrtec in namenski pregled pred odhodom na organizirano zdravstveno letovanje;
-
8 patronažnih obiskov v družini z dojenčkom v starosti do enega
leta, dva dodatna patronažna obiska pri dojenčkih slepih in invalidnih mater do
12. meseca otrokove starosti in po en obisk v 2. in 3. letu starosti;
-
cepljenja in druge storitve, s katerimi se preprečujejo širjenja
nalezljivih bolezni, ki jih določa republiški imunizacijski program;
2.
šolskih otrocih, mladini in študentih:
-
sistematični pregled v času do šest mesecev pred vstopom v
osnovno šolo (če se ne pokriva s pregledom v 5. letu starosti);
-
sistematični pregledi v 1., 3., 5. in 7. razredu osnovne šole;
-
sistematični pregled v 1. in 3. letniku srednje šole;
-
sistematični pregledi študentov prvih in zadnjih letnikov višjih
in visokih šol;
-
sistematični pregledi mladine, ki se ne šola redno, v 18. letu
starosti;
-
namenski pregled pred odhodom na organizirano zdravstveno
letovanje;
-
cepljenja in druge storitve za preprečevanje širjenja nalezljivih
bolezni, ki jih določa republiški imunizacijski program;
-
izdaja zdravniškega mnenja o sposobnosti otroka za začetek
šolanja, ki ga vključuje sistematični pregled šolskega novinca pred vstopom v
osnovno šolo (medicinsko svetovanje šolskemu novincu in njegovim staršem);
-
izdaja zdravniškega mnenja, potrebnega za nadaljnje šolanje, ki
ga vključuje zadnji sistematični pregled v času šolanja (medicinsko svetovanje
učencu in njegovim staršem);
-
dva patronažna obiska na leto pri slepih in slabovidnih z
dodatnimi motnjami v starosti od 7 do 25 let, ki so v domači oskrbi in se ne
šolajo:
3.
ženskah:
-
pregledi in svetovanja o načrtovanju družine, preprečevanju nenačrtovane
zanositve in spolno prenosnih boleznih ter posledične neplodnosti s poudarkom
na posebnostih mladostniške populacije;
-
kontracepcijska sredstva;
-
do 10 sistematičnih pregledov v nosečnosti in dve ultrazvočni
preiskavi;
-
odkrivanje nosilk HBs antigena, okuženih s toksoplazmozo in
sifilisom;
-
izjemoma en obisk pri nosečnici v drugi polovici nosečnosti;
-
zdravniški pregled 6 tednov po porodu, spontani ali umetni
prekinitvi nosečnosti;
-
desenzibilizacija Rh negativnih žensk z gamaglobulini po porodu
ali prekinitvi nosečnosti,
-
indirektni Coombsov test pri vsaki nosečnici in Rh
desenzibilizacija v 28. tednu nosečnosti;
-
zgodnje odkrivanje raka vratu maternice in dojk enkrat letno pri
ženskah, starih 20 let in več;
-
genetsko svetovanje;
-
amniocenteza in kariotipizacija pri pozitivnem presejalnem testu,
ki ga je plačala nosečnica sama pri nosečnicah, mlajših od 35 let,
-
presejalni test pri nosečnicah, starih med 35. in 37. letom ter v primerih, če je ta pozitiven tudi amniocenteza in kariotipizacija,
-
amniocenteza in kariotipizacija ali presajalni test pri
nosečnicah, starih nad 37 let. V primeru, da se odloči za presejalni test, ni
upravičena do drugih preiskav.
4.
zavarovanih osebah, starih 25 let in več:
-
sistematični preventivni pregledi za preprečevanje kroničnih
degenerativnih bolezni vsakih 5 let ob rednem obisku pri zdravniku;
-
dva patronažna obiska na leto v družini bolnika z aktivno
tuberkulozo;
-
dva patronažna obiska na leto pri kronično bolnih osebah in
težkih invalidih, ki so osameli in socialno ogroženi ter pri osebah z motnjami
v razvoju;
-
aktivnosti oziroma storitve v okviru samozaščite ali sozaščite
zavarovanih oseb za premagovanje določenih kroničnih bolezni in stanj oziroma
bolezni zasvojenosti, kar je v skladu s programom storitev in dogovorom, po
pogodbi z izvajalci;
-
storitve in ukrepi za preprečevanje, odkrivanje in zatiranje
nalezljivih bolezni v skladu z določili imunizacijskega programa;
5.
pri amaterskih kategoriziranih športnikih, ki jim
status podeli Olimpijski komite Slovenije – Združenje športnih zvez:
-
predhodni pregled pred začetkom ukvarjanja z izbrano športno
panogo z namenom ugotovitve sposobnosti za obremenitve te športne panoge, če
pri zavarovani osebi ni bil opravljen sistematični pregled, predviden za šolsko
mladino in študente v času 6 mesecev pred začetkom ukvarjanja z določeno
športno panogo;
-
obdobni pregledi enkrat letno s katerimi se preverja, ali
zdravstveno stanje osebe še ustreza zahtevam in obremenitvam izbrane športne
panoge, če v zadnjih šestih mesecih ni bil opravljen sistematični pregled,
predviden za šolsko mladino in študente;
6.
druge zdravstvene storitve in vzgojni ukrepi za preprečevanje
nalezljivih bolezni v skladu z republiškim imunizacijskim programom.
IV/2. Pravica do storitev zobozdravstvene
dejavnosti
28. člen
Zavarovane osebe imajo pravico do storitev
s področja zdravljenja zobnih in ustnih bolezni, in sicer:
1.
pregled na zahtevo zavarovane osebe, vendar največ enkrat letno;
2.
zdravljenje zob, njihovo polnjenje (plombiranje), nadgrajevanje,
rentgenska diagnostika zobovja ali čeljustnic, zdravljenje vnetnih in drugih
sprememb ustne sluznice ter oralnokirurške in maksilofacialne operativne
storitve.
3.
zobnoprotetični nadomestki, ki so opredeljeni s pravili;.
4.
kontrolni pregled šest mesecev po končanem konzervativnem ali
zobnoprotetičnem zdravljenju.
29. člen
Zavarovane osebe nimajo pravice do:
1.
odstranjevanja zobnega kamna in čiščenja zobnih oblog pri osebah,
starejših od 18 let;
2.
posegov, opravljenih zaradi implantacij nosilcev protetičnih
nadomestkov, razen če gre za avto- oziroma homotransplantate kosti, ki, so
potrebni zaradi atrofije alveolarnih grebenov.
30. člen
Zavarovane osebe so upravičene do
naslednjih zobnoprotetičnih storitev oziroma nadomestkov:
1.
prevlek, kron, nazidkov ter vlitih zalivk v primerih, ko:
-
okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo obnoviti s
plombiranjem;
-
je to potrebno zaradi dviga ugriza;
-
biomehanski vidiki narekujejo izdelavo takšnega nadomestka na
podpornih, retencijskih zobeh za delne snemne proteze ali parodontološko
podprte proteze ali za teleskopsko prevleko, ki je potrebna za izdelavo
mostička oziroma proteze, ki je pravica po pravilih;
2.
priveska, kadar se z njim nadomesti stranski sekalec, ki je togo vezan
na podočnik;
3.
mostička, če manjka zavarovani osebi:
-
en ali več zob v vidnem področju;
-
najmanj trije zobje v vrzeli zapored ali štirje zobje v dveh
vrzelih v istem ali v obeh kvadrantih oziroma v zaporedju in jih je možno
nadomestiti z enim mostičkom. Pri tem med manjkajoče zobe ne šteje modrostnik;
4.
snemne delne proteze, če manjkajo:
-
trije ali več zob zapored in izdelava mostička ni možna;
-
trije ali več zob na koncu zobne vrste (najmanj kočniki)
enostransko ali ob tem še kakšen zob v istem ali drugem kvadrantu iste
čeljusti;
-
zobje v več vrzelih in bi vsaka zase predstavljala pravico do
mostička skladno s pravili.
5.
totalne zobne proteze, če manjkajo zavarovani osebi vsi zobje v eni
čeljusti.
31. člen
(1) Zavarovane osebe do dopolnjenega
18. leta starosti in študentje imajo ne glede na opredelitve iz prejšnjega
člena pravico do strokovno indiciranih zobnoprotetičnih nadomestkov, če jim
manjka en zob v vidnem področju ali najmanj dva zaporedna zoba v eni čeljusti.
(2) Pravice iz prejšnjega odstavka
imajo tudi zavarovane osebe, ki so:
1.
se med obveznim šolanjem zadnjih 5 let redno udeleževale sistematičnih
zobozdravstvenih pregledov ter zdravljenja zob in jim je bila opravljena
fluorizacija zobovja, v skladu z republiškim preventivnim programom;
2.
imele ob končanem šolanju primarno ali sekundarno zdravo zobovje.
32. člen
(1) Zavarovane osebe lahko
uveljavljajo pravice do zobnoprotetičnih nadomestkov iz 30. člena pravil, če so
izpolnjene statične, biološke in funkcionalne strokovne zahteve za njihovo
izdelavo.
(2) Kadar je zavarovana oseba po
določilih 30. člena pravil hkrati upravičena do mostička in delne snemne proteze
v isti čeljusti, ima pravico do proteze, ki nadomesti vse vrzeli v čeljusti.
33. člen
(1) Zavarovana oseba ima tudi pravico
do začasne snemne proteze, če iz anatomskih, bioloških ali funkcionalnih
razlogov ni mogoče izdelati trajnega nadomestka, ki je pravica iz obveznega
zavarovanja, v času, ki bi bil krajši od 6 mesecev. Ta pravica ne vključuje
izdelave začasne prevleke in začasnega mostička.
(2) Zavarovani osebi so zagotovljene
glede na zdravstveno stanje in potrebe tudi pravice do obturatorjev ter opornic
pri parodontopatijah. Slednje so lahko kombinirane tudi z zobnoprotetičnimi
nadomestki, ki so pravica po pravilih.
34. člen
(1) Zavarovana oseba do dopolnjenega
18. leta starosti ima pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje
izdelavo potrebnega snemnega ortodontskega aparata.
(2) Pri stanjih, pri katerih s
snemnimi aparati ni mogoče doseči korekture disgnatije, ima zavarovana oseba
pravico do fiksnega ortodontskega aparata. Če tak aparat želi zavarovana oseba,
pa do njega ni upravičena, ker bi bilo možno disgnatijo zdraviti s snemnim
aparatom, krije zavod le stroške za izdelavo snemnega ortodontskega aparata.
(3) Zavarovana oseba ima pravico do
ortodontskega zdravljenja po dopolnjenem 18. letu starosti, kadar začeto
zdravljenje ni bilo končano do 18. leta.
35. člen
Preventivne storitve s področja
zobozdravstvenih dejavnosti so pri:
1.
predšolskih otrocih:
-
preventivni zobozdravstveni pregled dojenčka v
starosti od 6 do 12 mesecev;
-
preventivni zobozdravstveni pregled otrok v
prvem, drugem in tretjem letu starosti;
-
preventivni zobozdravstveni pregled otrok v četrtem,
petem in šestem letu starosti;
-
indicirano zalitje mlečnih kočnikov;
-
fluorizacija s tabletami po prenehanju dojenja;
-
fluorizacija s premazi, raztopinami ali želeji do dvakrat mesečno
ali s kombinacijo te metode z jemanjem fluorjevih tablet;
-
preventivni pregled eno leto pred vstopom v šolo in indicirano
zalitje fisur na prvih stalnih kočnikih.
2.
mladini do 19. leta starosti in študentih:
-
preventivni zobozdravstveni pregled v vsakem
razredu osnovne šole;
-
preventivni zobozdravstveni pregled v 1. in 3. razredu srednje šole;
-
preventivni zobozdravstveni pregled študentov v 1. in 3. letniku višje in visoke šole;
-
fluorizacija s tabletami, premazi ali želeji do dvakrat na mesec
ali s kombinacijo obeh metod fluorizacije;
-
indicirano zalitje fisur na stalnih kočnikih in ličnikih.
IV/3. Pravica do storitev v domovih za
starejše, posebnih socialno-varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje
36. člen
(1) Zavarovani osebi so zagotovljene
pravice do:
1.
zdravljenja in zdravstvene nege v primeru kronične bolezni ter pri
premestitvi iz bolnišnice v skladu z merili, ki jih določijo Ministrstvo za
zdravstvo, zavod in skupnost socialnih zavodov;
2.
fizioterapije in storitev z drugih področij, ki jih, glede na
zdravstveno stanje varovancev, določa pogodba med zavodom in izvajalcem v domu
za starejše, posebnem socialno-varstvenem zavodu oziroma zavodu za
usposabljanje.
(2) Med pravice iz prejšnjega odstavka
so vključena tudi zdravila, sanitetni material in tehnični pripomočki v skladu
s pravili in pogodbo z zavodom.
IV/4. Pravica do storitev specialistično-ambulantne,
bolnišnične in terciarne zdravstvene dejavnosti
37. člen
(1) Zavarovane osebe imajo pravico do
storitev specialistično-ambulantne dejavnosti, ki obsegajo:
1.
specialistične preglede;
2.
zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja, in
rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko
opravijo na ambulantni način.
(2) V okviru specialistično-ambulantne
dejavnosti imajo ženske tudi pravico do zunaj telesne oploditve, in sicer do
največ štirih poskusov v rodnem obdobju za vsak porod. (delno razveljavljen)
38. člen
(1) Zavarovane osebe imajo pravico do
bolnišničnega zdravljenja, ki obsega:
1.
strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve, ki jih ni
mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti;
2.
zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem;
3.
nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici;
4.
nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi (dnevna bolnišnica);
5.
zagotavljanje zdravil in sanitetnega materiala;
6.
pripomočke, ki so potrebni za opravljanje storitev, zaradi katerih je
bila zavarovana oseba sprejeta na zdravljenje;
(2) Med pravice do bolnišničnega
zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom.
39. člen
(1) Bolnišnično zdravljenje je omejeno
na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev.
(2) Pravica do bolnišničnega zdravljenja
preneha, ko je možno diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve
zavarovani osebi zagotoviti v osnovni, specialistično-ambulantni ali
zdraviliški dejavnosti oziroma z zdravljenjem na domu.
(3) Oskrbni dnevi, ko niso bile
opravljene nobene zdravstvene storitve ali so bile opravljene storitve, ki bi
jih bilo mogoče opraviti v specialistično-ambulantni ali osnovni dejavnosti, ne
štejejo med pravice iz obveznega zavarovanja.
40. člen
(1) Mati, ki pretežno doji
hospitaliziranega otroka, ima v tem času pravico do bivanja v bolnišnici. Zavod
krije stroške nastanitve in prehrane v višini cene oskrbnega dne, ki je
določena s pogodbo med njim in bolnišnico.
(2) Pri otrocih s težjo okvaro oziroma
poškodbo možganov ali hrbtenjače, pri katerih je potrebno usposabljanje staršev
za poznejšo rehabilitacijo na domu, ima eden od staršev pravico do bivanja v
bolnišnici. Dolžina usposabljanja je odvisna od programa, vendar traja lahko v
posameznem primeru največ 30 dni.
(3) Pri otrocih s kroničnimi boleznimi
ali okvarami ima eden od staršev v času usposabljanja za poznejšo
rehabilitacijo otroka na domu pravico do bivanja v bolnišnici, vendar največ 14
dni v posameznem primeru.
(4) V primerih iz prejšnjih dveh
odstavkov krije zavod stroške v višini 70% cene nemedicinskega oskrbnega dne,
določenega s pogodbo med zavodom in bolnišnico.
41. člen
Zavarovani osebi so, glede na njeno
zdravstveno stanje, zagotovljene tudi pravice do najzahtevnejših storitev, ki
jih opravljajo le klinike in inštituti (terciarne storitve).
42. člen
Novorojeni otroci imajo pravico do
presejalnih testov na fenilketonurijo, hipotireozo in mukoviscidozo, ki jih
zagotavljajo porodnišnice oziroma bolnišnice s porodniškimi oddelki in oddelki
za novorojence.
IV/5. Pravica do zdraviliškega zdravljenja
43. člen
(1) Zavarovani osebi so zagotovljene
storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo
naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih.
(2) Zdraviliško zdravljenje je:
1.
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v
bolnišnici, na kliniki ali inštitutu. Šteje se, da gre za nadaljevanje
bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, če se to nadaljuje neposredno
po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najpozneje pet dni po odpustu. Izjemoma
je ta doba lahko daljša, ko iz medicinskih razlogov ni možno prej pričeti z
rehabilitacijo v zdravilišču, ker bi to škodilo zavarovani osebi. V teh
primerih se mora rehabilitacija začeti z datumom prenehanja kontraindikacij za
zdraviliško zdravljenje;
2.
zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in
se izvaja na:
-
stacionarni način, ko mora zavarovana oseba zaradi svojega
zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču;
-
ambulantni način, ko zavarovana oseba glede na svoje zdravstveno
stanje in druge pogoje dnevno prihaja v zdravilišče.
(3) Zdravljenje v zdravilišču brez
souporabe naravnega zdravilnega sredstva ne šteje za zdraviliško zdravljenje.
44. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
zdraviliškega zdravljenja, če zdravniška komisija zavoda ugotovi, da je le-to
utemeljeno.
(2) Pravica iz prejšnjega odstavka je
zagotovljena pri bolezenskih stanjih, ki so določena s pravili, če zdraviliško zdravljenje
zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev:
1.
bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas;
2.
povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti;
3.
preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za
daljši čas;
4.
zmanjšanje pogostnosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali
zdravljenja v bolnišnici.
45. člen
(1) Zavarovana oseba je ob upoštevanju
pogojev iz prejšnjega člena upravičena, do zdraviliškega zdravljenja pri
naslednjih bolezenskih stanjih:
1.
Bolezni gibalnega sistema:
-
stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na
gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi
motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje
zdravljenja zaradi rehabilitacije;
-
težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih
posegih na hrbtenici;
-
vnetne revmatične bolezni, kot so: juvenilni kronični artritis,
revmatoidni artritis, serološko negativni spondilartritis (ankilozirajoči
spondilitis, psoriatični artritis ali spondilartritis, Reiterjeva bolezen,
enteropatski spondilartritis), stanja po operacijah na sklepih zaradi
revmatizma (sinovektomija, artroplastika, druge korektivne operacije na sklepih
in hrbtenici), po izotopski sinovektomiji velikih sklepov (praviloma 7 dni po
aplikaciji izotopa);
-
degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot so
artroze velikih sklepov (kolki, kolena)-s funkcionalno prizadetostjo ter
generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo;
-
zunajsklepni revmatizem, ko je prizadeta funkcija ramena, kolka
ali kolena;
-
metabolni revmatizem (kronični poliartikularni protin z
deformacijami sklepov v umirjenem obdobju bolezni);
-
sistemske vezivnotkivne bolezni (sistemska skleroza s hitrim
slabšanjem kožne simptomatike ter nastajanjem kontraktur sklepov).
2.
Bolezni živčnega sistema:
-
organske pareze in paralize s hujšo motnjo funkcije pri dnevnih
aktivnostih praviloma neposredno po bolnišničnem zdravljenju;
-
stanja po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in
perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in pri popravljivih
funkcionalnih motnjah.
3.
Bolezni prebavnega sistema:
-
bolezni požiralnika, in sicer hiatalna kila s težjo obliko vnetja
požiralnika, če še ni predviden operativni poseg, ter stanja po operativnih
posegih na požiralniku;
-
bolezni želodca in dvanajstnika: kronična razjeda želodca ali
dvanajstnika s pogostimi recidivi, hujšanjem in funkcionalnimi motnjami; težja
erozivna gastroduo-denopatija in stanja po operativnih posegih na želodcu ali
dvanajstniku s posledičnimi funkcionalnimi motnjami, pri stomalni razjedi,
anastomozitisu ter erozivnem hemoragičnem gastritisu krna želodca in različnih
postresekcijskih sindromih;
-
bolezni ozkega in širokega črevesa, kot so maldigestija in
malabsorbcija z znatno izgubo telesne teže, po odstranitvi vzroka, Crohnova
bolezen, ulcerozni kolitis s težkimi funkcionalnimi motnjami, divertikuloza
črevesja s težkimi funkcionalnimi motnjami in stanja po resekcijah ozkega in
širokega črevesa oziroma anorektuma.
4.
Bolezni jeter, žolčnika in pankreasa:
-
stanja po toksičnih ali medikamentnih okvarah jeter, pri
kroničnem aktivnem ali persistentnem hepatitisu, primarni biliarni jetrni
cirozi, stanjih po operativnem posegu na žolčniku, žolčnih izvodilih in jetrih,
ki so jim sledile komplikacije; stanja po jetrnih transplantacijah;
-
stanja po akutnem pankreatitisu po odstranitvi vzroka oziroma pri
kroničnem pankreatitisu z izrazito maldigestijo, stanja po operaciji na
trebušni slinavki, stanja pri osebah, zdravljenih s kemoterapijo;
5.
Endokrinološke bolezni in bolezni presnove:
-
sladkorna bolezen s težjimi komplikacijami;
-
akutna hepatična porfirija;
-
rehabilitacija po operacijah obsežnih tumorjev v hipofizno –
hipotalamičnem območju.
6.
Bolezni srca in ožilja:
-
stanja po akutnem srčnem infarktu po končanem bolnišničnem
zdravljenju v drugi fazi rehabilitacije, če ni izvedljiva ambulantna
rehabilitacija zaradi oddaljenosti zavoda, ki jo izvaja;
-
stanja po operaciji na srcu in ožilju neposredno po bolnišničnem
zdravljenju.
7.
Kronična obstruktivna pljučna bolezen in astma s pogostimi napadi:
-
stanja z močno zmanjšano pljučno funkcijo;
-
juvenilna astma s pogostimi napadi.
8.
Ginekološke bolezni:
-
stanja po radikalnih operacijah na rodilih zaradi malignomov;
-
stanja po operacijah malignomov na rodilih in post-operativni
radioterapiji ali obsevalni terapiji;
-
stanja po popolni odstranitvi maternice, jajcevodov in jajčnikov
s komplikacijami;
-
stanja po operativnem zdravljenju malignoma dojk;
-
endokrinološke motnje, pri katerih je zdraviliško zdravljenje
uspešnejše od drugih metod zdravljenja (hipergonadotropna ovarioplegična ali
Netterjeva amenoreja).
9.
Kožne bolezni:
-
generalizirana oblika psoriaze in nevrodermitisa.
10. Rakaste
bolezni:
-
stanja po radikalnih operacijah malignomov po operaciji ali
obsevalni terapiji oziroma kemoterapiji, če je pričakovati odpravo funkcijskih
motenj.
(2) Pri otrocih so razlog za
zdraviliško zdravljenje tudi:
1.
kronične bolezni dihal;
2.
težke oblike anemij;
3.
rekonvalescenca po težkih operativnih posegih;
4.
hujše dermatoze (epidermolysis bullosa, sclerodermia);
5.
ichthyosis vulgaris;
6.
rekonvalescenca po tuberkulozi in hujših boleznih dihal.
46. člen
Šteje se, da zdraviliško zdravljenje ni
strokovno utemeljeno in zato ni pravica iz obveznega zavarovanja, kadar so v
času predvidenega zdraviliškega zdravljenja pri zavarovani osebi prisotne:
1.
duševne motnje z asocialnimi in. antisocialnimi znaki oziroma obnašanjem
ali z nagnjenostjo k samomoru;
2.
toksikomanije in kronični etilizem;
3.
slabo urejena epilepsija;
4.
nalezljive bolezni (akutne in kronične v kužnem stanju);
5.
aktivne in evolutivne oblike pljučne in izvenpljučne tuberkuloze;
6.
kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja, ki lahko povzroči
dekompenzacijo vitalnih organov;
7.
diabetična ketoacidoza in hiperozmolarni sindrom;
8.
pogoste in močnejše krvavitve;
9.
rakaste novotvorbe, ki niso bile operativno odstranjene ali zaustavljene
v rasti z obsevanjem;
10. nosečnost;
11. senilni
marazem in težje oblike generalizirane ateroskleroze.
47. člen
(1) Zdraviliško zdravljenje vključuje
storitve rehabilitacije ter pripomočke in zdravila za njeno izvajanje, v primeru
stacionarne rehabilitacije pa tudi nastanitev in prehrano med bivanjem v
zdravilišču. Med bivanjem v zdravilišču je zavarovani osebi zagotovljena tudi
nujna medicinska pomoč.
(2) Zdravila na recept, ki jih je
zavarovana oseba uporabljala že pred začetkom zdraviliškega zdravljenja, niso
pravica iz zdraviliškega zdravljenja.
(3) Če oseba med bivanjem v
zdravilišču zboli zaradi druge bolezni, kot je bil razlog za zdraviliško
zdravljenje, in ni mogoče izvajati programa rehabilitacije, se zdraviliško
zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v skladu s pravili.
(4) Če je kljub bolezni izvajanje
rehabilitacije možno, zagotavlja neodložljive zdravstvene storitve območni
izvajalec s področja osnovne zdravstvene dejavnosti.
48. člen
(1) Zdraviliško zdravljenje traja
praviloma 14 dni. Izjemoma sme zdravniška komisija predlagati daljše
zdravljenje ali ga na predlog zdravilišča podaljšati do 28 dni, če je s tem
pričakovati občutno boljši uspeh rehabilitacije. Zdraviliško zdravljenje se
izvaja v določenem trajanju brez prekinitev. Če prekinitev zahteva zavarovana
oseba, izgubi pravico do nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja.
(2) Zdraviliško zdravljenje otrok traja
praviloma 21 dni.
(3) Zavarovana oseba lahko uveljavlja
pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja
največ enkrat na dve leti, otroci pa največ enkrat letno.
49. člen
(1) Zavarovana oseba ima v okviru
zdraviliškega zdravljenja pravico do vrste in obsega storitev, ki jih določi
zdravniška komisija v skladu s standardi. Standarde storitev po posameznih
bolezenskih stanjih določita Zavod in Ministrstvo za zdravstvo v sodelovanju s
Skupnostjo slovenskih naravnih zdravilišč.
(2) Obseg storitev iz prejšnjega
odstavka se lahko spremeni na predlog zdraviliškega zdravnika in s soglasjem
zdravniške komisije, ki je zavarovano osebo napotila na zdraviliško
zdravljenje.
IV/6. Pravica do obnovitvene rehabilitacije
invalidov, udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter letovanja
otrok in šolarjev
50. člen
Zavod bo skladno s svojim letnim programom
zagotovil zavarovanim osebam z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi, s
paraplegijo, cerebralno paralizo, z najtežjo obliko generalizirane psoriaze,
multiplo sklerozo in paralitikom ob določeni funkcionalni okvari možnost
udeležbe v skupinski ter njim prilagojeni rehabilitaciji, ki jo strokovno vodi
ustrezna klinika ali inštitut ali drug zdravstveni zavod. Udeleženci
rehabilitacije imajo zagotovljeno sofinanciranje fizioterapije in stroške
bivanja, ki ga s pogodbo določita zavod in organizator skupinske rehabilitacije.
V tem programu zavod določi število dni skupinske
rehabilitacije in sredstva za njeno izvajanje v posameznem letu.
51. člen
(1) Otrokom in mladostnikom s
cerebralno paralizo, drugimi težjimi in trajnimi telesnimi okvarami ali
kroničnimi boleznimi (za otroke z juvenilnim revmatoidnim
artitisom, sladkorno boleznijo, fenilketonurijo in celiakijo) je zagotovljena udeležba na organiziranih skupinskih usposabljanjih
za obvladovanje bolezni oziroma stanja, ki jih strokovno vodijo ustrezne
klinike, inštituti ali drugi zdravstveni zavodi. V tem okviru zavod sofinancira
potrebne zdravstvene storitve, stroške terapevtskih delovnih skupin ter stroške
bivanja. Izjemoma se takšnega usposabljanja lahko udeleži eden izmed staršev
otroka oziroma mladostnika, če bo ta po končanem usposabljanju skrbel za
izvajanje rehabilitacije otroka na domu. V tem primeru zavod sofinancira stroške
bivanja enemu izmed staršev na enak način kot za otroka oziroma mladostnika.
(2) Usposabljanje traja največ 14 dni
na leto.
(3) Otroci in mladostniki, ki so med
letom v oskrbi v ustreznih zdravstvenih, vzgojnih ali socialno-varstvenih
zavodih oziroma v zavodih za usposabljanje, ne morejo uveljavljati pravice po
tem členu.
52. člen
(1) Otroku, ki je
bil večkrat hospitaliziran ali je pogosteje bolan, zavod sofinancira letovanje
v organizirani in strokovno vodeni zdravstveni koloniji.
(2) Zavod določi letni program za
letovanje iz prejšnjega odstavka, v katerem opredeli število udeležencev in
višino sredstev, ki jih nameni za sofinanciranje dela stroškov letovanja. Zavod sklene pogodbe o sofinanciranju z organizatorji zdravstvenih
letovanj, ki izberejo udeležence na podlagi predlogov osebnih zdravnikov otrok.
53. člen
Če je zavarovana oseba uveljavila pravico
iz 50. in 51. člena pravil, lahko zaradi iste bolezni ali stanja uveljavi
pravico do zdraviliškega zdravljenja šele po preteku dveh let. Organizatorji pravice iz 50. in 51. člena predložijo poimenske sezname
udeležencev.
IV/7. Pravica do prevoza z reševalnimi in
drugimi vozili
54. člen
Zavarovana oseba ima pravico do prevoza z
reševalnimi in drugimi vozili, kadar iz zdravstvenih ali drugih razlogov ni
mogoče opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom. Ti prevozi so:
1.
nujni prevozi, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in
preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe,
za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnjo
nujno medicinsko pomoč;
2.
prevozi, ki niso nujni, ker ne gre za reševanje življenja ali prevoz
zaradi nujnega medicinskega posega, ampak za prevoz nepokretne zavarovane osebe
do zdravstvenega zavoda ali zdravnika in nazaj;
3.
v primeru, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom lahko škodljiv;
4.
prevozi zavarovane osebe s spremstvom zdravstvenega delavca;
5.
prevozi, ki niso nujni in jih je možno opraviti tudi z
vozili, ki ne izpolnjujejo pogojev, ki so predpisani za reševalna vozila. Med
te prevoze štejejo prevozi zavarovane osebe na dializo in z nje ter na naročene
kontrolne preglede, prevoz pa je možen v sedečem položaju in brez spremstva
zdravstvenega delavca. Take prevoze je možno opraviti za več oseb hkrati.
55. člen
Nujni prevozi se opravljajo s primerno
opremljenimi reševalnimi avtomobili. Če zaradi težko dostopnega terena,
prometnih ovir ali drugih razlogov ni možen nujni prevoz z reševalnim
avtomobilom, se lahko opravi tudi s helikopterjem ali drugim prevoznim
sredstvom.
56. člen
Zavod lahko zagotovi prevoze iz 5. točke
54. člena pravil s sklenitvijo pogodb s prevozniki, v katerih opredeli
obveznosti prevoznika ter organizacijo prevozov.
57. člen
Nujni prevozi vključujejo tudi reševanje
poškodovanih zavarovanih oseb z gora, morja, voda in jam in njihov prevoz do
najbližjega zdravstvenega zavoda, ki lahko zagotovi ustrezno medicinsko pomoč.
Nujnost reševanja in prevoza mora potrditi zdravnik, ki je sodeloval pri
reševanju poškodovanca, ali zdravnik, ki ga je sprejel na zdravljenje.
IV/8. Pravica do zdravil, ki so predpisana
na recept
58. člen
(1) Zavarovani osebi so, v skladu s
pravili, zagotovljena zdravila, predpisana na recept.
(2) Ta pravica se
nanaša na zdravila, ki imajo dovoljenje za dajanje v promet v Sloveniji, so
uvrščena na pozitivno ali vmesno listo zdravil zavoda in jih je predpisal
osebni zdravnik zavarovane osebe ali po njem pooblaščeni zdravnik.
59. člen
Na recept je mogoče predpisati zdravila
pri:
1.
akutnih stanjih za največ 10 dni;
2.
kroničnih boleznih oziroma stanjih, pri katerih je potrebna dolgotrajna
uporaba zdravila, do ponovnega kontrolnega pregleda pri zdravniku, vendar
največ za tri mesece. Izjemoma je možno predpisati količino zdravil, ki presega
trimesečno porabo pri sladkornih bolnikih, ki so usposobljeni za samokontrolo
bolezni.
60. člen
(1) Zavarovani osebi ni mogoče
predpisati na recept v breme zavoda:
1.
zdravil, ki niso registrirana. Ta zdravila zagotovi zavarovani osebi v
nujnih primerih ustrezna klinika ali inštitut, če ugotovi, da jih ni mogoče
nadomestiti z zdravilom, ki ima enakovreden učinek in dovoljenje za promet v
Sloveniji;
2.
ampuliranih in drugih zdravil, ki jih smejo dajati zavarovani osebi le
zdravniki oziroma zdravstveni delavci. Izjemoma je amputirana zdravila mogoče
predpisati na recept v primerih, ko je bolnik usposobljen, da si jih daje sam;
3.
zdravil, ki se uporabljajo pri nujni medicinski pomoči;
4.
zdravil, ki se uporabljajo med stacionarnim zdravljenjem v bolnišnicah,
klinikah in inštitutih;
5.
zdravil, ki se dajejo s pomočjo posebnih naprav;
6.
materialov, ki se uporabljajo za obvezovanje ran ali za trdno obvezo;
7.
kontrastnih ali drugih diagnostičnih kemičnih sredstev;
8.
cepiv, serumov in infuzijskih raztopin;
9.
intrauterinih in mehanskih kontracepcijskih sredstev.
(2) Zdravila, sanitetni material in
pripomočke, navedene v prejšnjem odstavku, mora zagotoviti izvajalec.
(3) V nujnih primerih posamičnega zdravljenja
lahko zavarovane osebe dobijo tudi zdravila, za katera ni izdano dovoljenje za
promet v Sloveniji. Na predlog ustrezne klinike oziroma inštituta lahko dovoli
urad za zdravila izjemoma uvoz takšnih zdravil. Ta zdravila se ne predpisujejo
na recept. Uporabljajo jih lahko poleg klinik in inštitutov zdravstveni zavodi
oziroma zdravniki, ki jih za dajanje teh zdravil pooblastijo klinike ali
inštituti. Stroške za ta zdravila poravna izvajalcem zavod v skladu z določili
pogodbe o izvajanju programa zdravstvenih storitev.
61. člen
(1) Zavod poravna stroške za zdravila,
ki so predpisana na recept:
1.
v njihovi celotni vrednosti, ko gre za zdravila s pozitivne liste in so
potrebna za zdravljenje oseb oziroma stanj, opredeljenih od prve do desete
alinee 1. točke 23. člena zakona ter za nujno zdravljenje po 25. členu zakona
in pravilih;
2.
v odstotnem deležu vrednosti zdravil s pozitivne in vmesne liste v vseh
drugih primerih.
(2) Odstotne deleže vrednosti zdravil
iz prejšnjega odstavka določi zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.
(3) Kriterije za razvrstitev zdravil v
liste predpiše zavod s sklepom v soglasju z ministrom za zdravstvo. Razvrstitev
na podlagi sprejetih kriterijev sprejme upravni odbor zavoda.
IV/9. Pravica do spremstva
62. člen
(1) Zavarovana oseba, ki je napotena k
izvajalcu izven kraja prebivališča, ima pravico do spremstva na poti, če zaradi
svojega zdravstvenega stanja ali drugih razlogov ni sposobna sama potovati.
Potrebo po spremstvu ugotovi osebni zdravnik, od njega pooblaščeni zdravnik ali
zdravniška komisija, v primerih nujne medicinske pomoči pa tudi drug zdravnik.
(2) Zavarovano osebo spremlja
zdravstveni delavec, če bi ji bilo treba med potjo zagotoviti medicinsko pomoč,
v drugih primerih pa druga oseba.
63. člen
Ne glede na določbo prvega odstavka
prejšnjega člena ima otrok do 15. leta starosti pravico do spremstva na vsakem
potovanju na zdravljenje do izvajalca, težje ali težko duševno in telesno
prizadeti otrok in mladostnik pa do 18. leta.
64. člen
(1) Spremstva ni mogoče odrediti med
bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem.
(2) Izjemoma se med zdraviliškim
zdravljenjem odobri spremstvo slepi zavarovani osebi. V tem primeru ima spremljevalec
pravico do pokritja stroškov nastanitve in prehrane največ v višini cene
nemedicinskega (hotelskega) dela oskrbnega dne zdravilišča.
V. PRAVICE DO TEHNIČNIH PRIPOMOČKOV
65. člen
(1) Zavarovani
osebi so zagotovljeni tehnični pripomočki, potrebni za zdravljenje in
medicinsko rehabilitacijo. Zavod podrobneje opredeli bolezni in stanja
zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni tehnični pripomoček.
Odločitve o tem sprejme upravni odbor zavoda.
(2) Med tehnične pripomočke ne štejejo
pripomočki, ki se vgrajujejo v telo ali se uporabljajo le v času zdravljenja v
bolnišnici oziroma pri zdravstveni negi in usposabljanju v domovih za starejše,
posebnih socialnovarstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje. Zavodi v teh
primerih zagotavljajo pripomočke v okviru materialnih stroškov, razen tehničnih
pripomočkov, ki morajo biti individualno prilagojeni.
(3) Tehnični pripomočki so praviloma
individualna pravica zavarovane osebe in postanejo njena last, razen v primerih
iz 96. člena pravil.
66. člen
(1) V času zdravljenja v bolnišnici,
kliniki, inštitutu ali zdravilišču zagotovi izvajalec zavarovani osebi:
1.
sobno dvigalo;
2.
negovalno posteljo z vsemi dodatki;
3.
toaletni stol in voziček za prevoz bolnikov ter otroški
tricikel;
4.
trapez za obračanje;
5.
pripomočki in materiali za zdravstveno nego;
6.
podloge, predloge ali hlačne predloge (plenice) ali vpojne in
nepropustne hlačke pri bolezenski inkontinenci;
7.
blazine oziroma sistem za preprečevanje preležanin;
8.
katetre;
9.
brizgalke za injekcije;
10. sedež
za kopalno kad;
11. nastavek
za toaletno školjko;
12. varovalno
posteljno ograjo;
13. prenosni
nastavljiv hrbtni naslon;
14. posteljno
mizico;
15. terapevtski
valj, žogo, gibalno desko in blazine;
16.
navadna stojka;
17. dvigalo za kopalnico.
(2) Domovi za
starejše, drugi splošni in posebni socialni zavodi in zavodi za usposabljanje
morajo zavarovani osebi zagotoviti pripomočke iz prejšnjega odstavka iz svojih
materialnih stroškov, razen pripomočkov iz 6. točke, ki jih zagotavlja zavod v
skladu s pravili in po pogodbi.
67. člen
(1) Pravica do
pripomočkov vključuje tudi stroške rednega vzdrževanja vozičkov, pripomočkov za
sluh in govor, pripomočkov za vid, koncentratorjev kisika in drugih aparatov za
vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh, protez ter ortoz. Zavod poravna
tudi stroške popravil in zamenjav delov teh pripomočkov. Zavod poravna stroške
rednega vzdrževanja teh pripomočkov po izteku garancijske dobe v celoti,
stroške popravil in zamenjave dotrajanih delov do vrednosti 50% vrednosti
cenovnega standarda ali nabavne vrednosti pripomočka, če serviser zagotovi, da
bo pripomoček uporaben najmanj še polovico trajnostne dobe pripomočka.
(2) Zavarovana oseba plača stroške
popravil, ki so potrebna, če je le-ta neustrezno ravnala z njimi ali je iz
malomarnosti poškodovala pripomoček.
(3) Zavarovana oseba krije strošek
zamenjave akumulatorja pri vozičku na elektromotorni pogon v prvih dveh letih,
nato pa ga krije zavod, če akumulator ni več uporaben.
(4) Proizvajalec pripomočka ali njegov
prodajalec krije v garancijskem roku stroške popravil, ki so potrebna zaradi
neustrezne kakovosti ali napak v materialu.
V/l. Pravica do protez, ortoz (opornic) in
ortopedskih čevljev
68. člen
(1) Zavarovana oseba, ki ji manjka
zgornji ali spodnji ud ali njegov del, ima pravico do:
1.
proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud;
2.
proteze za kopanje;
3.
funkcionalnega in delovnega nastavka;
4.
bergel;
5.
navlek za krn;
6.
nepodloženih usnjenih rokavic.
(2) Pravico do proteze za kopanje ima
oseba, ki so ji amputirali spodnji ud. V tem primeru lahko dobi tudi par
bergel.
(3) Zavarovani osebi, ki je upravičena
do proteze za zgornji ali spodnji ud, pripada tudi 6 navlek za krn na leto.
69. člen
Zavarovani osebi je zagotovljena tudi
pravica do ortoze (opornice) za preprečitev ali korekcijo deformacij, kontrolo
gibov in dosego stabilizacije ali razbremenitev udov in hrbtenice.
70. člen
Otrok ali mladostnik, ki se redno šola ali
usposablja za poklic, ima pravico do električne proteze in ortoze.
71. člen
(1) Če zavarovana oseba zaradi okvare
stopala ne more uporabljati navadnih čevljev in za korekcijo funkcije stopala
ne zadostujejo posebej izdelani vložki, lahko uveljavlja pravico do posebej
izdelanih ortopedskih čevljev.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do
posebej izdelanih ortopedskih čevljev, če:
1.
gre za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti, ki imajo več kot 1,5 cm krajšo nogo oziroma starejše zavarovane osebe z več kot 2,5 cm krajšo nogo;
2.
imajo zaradi izpaha, preloma ali večjih kostnih izrastkov močneje
deformiran skočni sklep in stopalo, vštevši močnejšo deformacijo nožnih palcev
in je potrebno izdelati obutev po mavčnem odlitku;
3.
imajo prirojeno ali pridobljeno močneje dvignjeno stopalo, petno
stopalo, konjsko stopalo, navznoter obrnjeno oziroma izrazito navzven obrnjeno
stopalo, paralitično ali paretično stopalo;
4.
imajo močno deformirane prste stopala, tako da posamezni prsti segajo
čez druge prste oziroma manjkata na stopalu dva prsta ali del stopala;
5.
so na stopalu izrazite trofične spremembe;
6.
imajo elefantiazo.
72. člen
Zavarovana oseba ima v primeru izgube
posameznih delov telesa pravico do umetnega nosu, umetnega uhlja, umetne dojke,
dela obraza, dlani in prstov (estetske proteze) in tudi do lasulje.
V/2. Pravica do vozičkov in drugih
pripomočkov za gibanje, stojo in sedenje
73. člen
(1) Zavarovani osebi s težjo funkcijsko
prizadetostjo je zagotovljen voziček na ročni pogon če:
1.
ima amputirani obe nogi nad kolenom ali sta amputirani obe nogi pod
kolenom in je aplikacija protez kontraindicirana;
2.
ima amputirano eno nogo in ji zaradi napredovanja bolezni na drugi nogi
ni mogoče napraviti proteze in omogočiti hoje;
3.
ima popolnoma ohromela spodnja uda oziroma takšne motorične motnje, ki
onemogočajo hojo ter mora prebiti večino časa na vozičku;
4.
ima amputirano eno nogo in eno roko;
5.
ima težke deformativne ali vnetne procese na velikih sklepih spodnjih
udov ali težke posledice politravm na teh sklepih;
6.
ima na isti strani popolnoma hromo roko in nogo, hoja pa ni možna zaradi
drugih bolezni ali drugih medicinskih razlogov;
7.
ima eksartikulirano nogo v kolku;
8.
ne sme obremenjevati spodnjih udov, ker ima v njih zasevke novotvorb.
(2) Zavarovana oseba je upravičena do
vozička za prevoz v primeru, če gre za začasno funkcijsko prizadetost ali če ta
voziček zaradi drugih razlogov potrebuje krajši čas.
74. člen
(1) Voziček na
elektromotorni pogon je zagotovljen osebam, ki imajo zaradi bolezni ali
poškodbe močno zmanjšano mišično moč vseh štirih udov in ne morejo uporabljati
vozička na ročni pogon.
(2) Motorično prizadeti otroci imajo
poleg vozička pravico do prilagojenega otroškega tricikla.
(3) Zavarovana oseba, ki zaradi narave
svoje prizadetosti ne more uporabljati navadnih sanitarno-higienskih prostorov,
ima pravico do toaletnega stola.
75. člen
Zavarovana oseba, ki ima na podlagi določbe
73. člena pravil pravico do vozička na ročni pogon in ima več kot 50% izgubo
mišične moči rok, je upravičena do gonilnika za voziček pri ohranjeni 15%
mišični moči vsaj ene roke in ohranjene najmanj 15% gibljivosti te roke.
76. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
trapeza za obračanje v postelji ob dvojni amputaciji, paraplegiji,
hemiplegiji in podobnih stanjih pri zdravljenju in negi na domu;
2.
bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice za dodatno oporo in
razbremenitev spodnjih udov;
3.
hodulj, če gre za oslabljeno mišičje nog, slabo usklajenost korakov
zaradi nepravilnosti v sklepih in zaradi drugih vzrokov, ki motijo in otežujejo
hojo;
4.
navadne stojke, če ima ohromele spodnje ude;
5.
bele palice za slepe;
6.
ultrazvočne palice, če je zavarovana oseba hkrati slepa in gluha;
7.
stolčka, kadar gre za motorično prizadetega otroka;
8.
terapevtskega valja, žoge, gibalne deske in blazine, če gre za motorično
prizadetega otroka do dopolnjenega 15. leta starosti;
9.
(črtana).
77. člen
Zavarovana oseba ima pravico do posebnega
prenosnega sedeža s podvozjem, kadar zaradi narave prizadetosti ne more uporabljati
pripomočkov iz 73. in 74. člena pravil.
78. člen
Zavarovana oseba, ki je trajno nepokretna
in v stalni domači negi, ima pravico do sobnega dvigala ali dvigala za
kopalnico, če so na njenem domu za to dani pogoji.
V/3. Pravica do pripomočkov za vid
79. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
korekcijskih stekel za izboljšanje vida zaradi nepravilnega lomljenja
žarkov (ametropije), zaradi starovidnosti (presbiopije) pri starosti nad 63
let;
2.
mlečnih stekel pri dvojnem videnju (diplopiji) in pri enostranski
brezlečnosti v primeru večje razlike v dvojnem videnju med obema očesoma
(monokularni afakiji in v primeru anizometropije);
3.
specialnega sistema leč (teleskopska očala) pri visoki stopnji
slabovidnosti, pri kateri ostrine vida ni mogoče izboljšati z navadnimi stekli
za korekcijo in je s takimi očali (sistemom leč) mogoče doseči uporabno ostrino
vida;
4.
stanjšanih (lentikularnih) stekel pri ametropiji 8 in več dioptrij;
5.
mnogožariščnih (multifokalnih) stekel za korekcijo brezlečnosti
(afakije) pri otrocih do 15. leta starosti.
80. člen
Zavarovana oseba ima pravico do temnih
očal:
1.
brez dioptrije pri:
-
spačenosti zunanjih delov očesa oziroma vek (entropija, ektropija
večje stopnje, večje motnjave roženice)
-
pri kroničnih očesnih boleznih s fotofobijo (kronični
blefarokonjunktivitis, keratitis, iritis, iridociklitis);
-
skrofuloznem vnetju roženice in veznice (fliktenuloznem
keratokonjunktivitisu), po nepretrganem najmanj enomesečnem zdravljenju ali po
recidivu te bolezni;
-
boleznih očesnega ozadja in očesnega živca, vnetju žilnice
(horioiditisu), vnetju žilnice in mrežnice (horioretinitisu), vnetju mrežnice
(retinitisu), vnetju živca (nevritisu), vnetju živca in mrežnice
(nevroretinitisu), atrofiji očesnega živca in odstopu mrežnice ter po zapletih
pri operaciji motnine očesne leče (katarakte), zvišanega tlaka v očesu
(glavkoma), tujka v zrklu (intrabulbarnega tujka), pri vnetju šarenice
(iritisu) in krvavitvi v steklovini (hemoftalmusu), bolezni očesa zaradi motenj
žlez z notranjim izločanjem (endokrini oftalmopatiji);
2.
v dioptrijah, ko je zavarovana oseba upravičena do očal s stekli z
dioptrijo in. zaradi narave bolezni potrebuje tudi temna očala;
3.
s stranskimi ščitniki oziroma okluzijo pri odstopu mrežnice, krvavitvi v
steklovino in pri spomladanskem katarju;
4.
s temnimi stekli pri slepoti.
81. člen
Zavarovana oseba ima pravico do trdih,
poltrdih ali mehkih leč pri naslednjih stanjih in boleznih:
1.
stožčasti izboklini roženice (keratokonus);
2.
brezlečnosti enega očesa (monokularna afakija);
3.
razliki v dioptriji med očesoma, ki presega 3 dioptrije
(anizometropija);
4.
ametropiji, ki presega 8 dioptrij;
5.
kombinirani brezžariščnosti, če kombinacija (vsota)
ametropije in astigmatizma presega 8,0 dioptrij;
6.
iregularnem astigmatizmu;
7.
obojestranski afakiji.
82. člen
Zavarovane osebe z ametropijo 5 in več
dioptrij, otroci do 7. leta starosti z 1 in več dioptrij ter otroci, starejši
od 7 let, s 3 in več dioptrijami, imajo pravico do očal z organskimi stekli
(plastika).
83. člen
Zavarovana oseba ima pravico do
povečevalnega stekla oziroma lupe, če ni mogoče doseči izboljšanja vida z
drugimi očesnimi pripomočki.
84. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
prizmatičnih stekel v primeru heterotrofij;
2.
terapevtskih prizem pri osebah, zdravljenih zaradi škiljenja (strabizma)
ali dvojnega vida (diplopije).
85. člen
Zavarovana oseba ima pravico do:
1.
polne očesne proteze, če nima zrkel;
2.
delne, luskinaste proteze, ko ni potrebna enukleacija;
3.
orbitalne proteze, ko je poleg atrofije očesnega zrkla skažen tudi
zunanji del očesa;
4.
Braillovega pisalnega stroja, če gre za slepo ali slabovidno osebo, ki
obvlada Braillovo pisavo;
5.
kasetofona, če gre za slepo ali slabovidno osebo s preostankom vida 20
odstotkov (v = 0,2) ali manj.
V/4. Pravica do pripomočkov za sluh in govor
86. člen
Zavarovana oseba ima pravico do slušnega
aparata za eno ali obe ušesi, če gre za enostransko ali obojestransko izgubo
sluha, ki je z zdravljenjem ni mogoče izboljšati in če je s tonsko in govorno
preiskavo sluha (avdiometrijo) in testiranjem karakteristik amplifikatorja
ugotovljeno, da je s slušnim aparatom mogoče doseči zadovoljiv rehabilitacijski
učinek.
87. člen
Šoloobvezni otroci do dopolnjenega 15. leta
starosti z motnjami sluha, ki se šolajo v redni šoli, imajo pravico do aparata
za boljše sporazumevanje (brezžični sistem s frekvenčno modulacijo).
88. člen
Če zavarovana oseba zaradi bolezni ali
poškodbe v grlu trajno izgubi možnost govora, ima pravico do aparata za
omogočanje glasnega govora, če je s testiranjem dokazano, da je z njim možno
doseči zadovoljivo sposobnost sporazumevanja.
V/5. Pravica do drugih tehničnih pripomočkov
89. člen
(1) Zavarovana oseba ima glede na svoje
zdravstveno stanje tudi pravico do naslednjih pripomočkov:
1.
rokavic za poganjanje vozička;
2.
usnjenih rokavic za zaščito prizadete roke ali prstov;
3.
elastičnih rokavic, če po radikalni operaciji dojke roka močno zateka;
4.
kilnega pasu pri inoperabilni umbilikalni, ingvinalni ali femoralni
kili;
5.
pasu za stomo s pripravki za nego kože;
6.
prevlek za. zbirno vrečko;
7.
vrečk za stomo ali irigator ter eno vrečko za stomo dnevno;
8.
kožnih podlag (ploščic);
9.
vrečk za stomo z vgrajeno kožno podlago;
10. paste
in prahu za nego kože pri stomi;
11. zamaškov
za stomo;
12. vrečk
za seč;
13. zbiralnika
za seč (urinala);
14. urinalkondomov;
15. lepilnih
trakov za fiksacijo urinalkondomov;
16. vrečk
za seč z vgrajeno kožno podlago;
17. urinskega katetra za enkratno ali večkratno uporabo;
18. predlog
ali hlačnih predlog (plenic) ali vpojnih in nepropustnih hlačk za večkratno
uporabo pri bolezenski inkontinenci;
19. merilca
pretoka zraka pri stalnih dihalnih težavah;
20. katetrov
za dovajanje kisika (nazalnih, binazalnih) za enkratno ali večkratno uporabo;
21. endotrahealne kanile (kovinske, plastične) za enkratno ali večkratno
uporabo;
22. brizg
in igel za enkratno uporabo;
23. diagnostičnih
trakov za določanje glukoze v urinu in krvi, prožilne naprave ter lancet;
24. mehanskega
injektorja za zdravljenje sladkorne bolezni;
25. razpršilca
zraka (inhalatorja);
26.
zaščitne čelade, če gre za otroka z epilepsijo ali
težko prizadetostjo;
27. aspirator;
28. aspiracijski kateter;
29. kanila z govorno valvulo.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do materialov
za zdravstveno nego na domu, ki jo izvajajo njeni svojci ali sama. Ti materiali
so vata, gaza oziroma seti, krep povoji, komprese, obliži z gazo, staničevina,
vatiranci in lepilni trakovi za pritrditev povoja.
90. člen
(1) Zavarovana oseba, ki je nepokretna
in je trajno v domači negi, ima pravico do negovalne postelje, varovalne
posteljne ograje in posteljne mizice.
(2) Zavarovana oseba, ki nima
negovalne postelje, ima pravico do prenosnega nastavljivega hrbtnega naslona,
če zaradi svoje prizadetosti ne more samostojno sedeti,
(3) Zavarovana oseba, ki mora zaradi
bolezni ali poškodbe daljši čas ležati v postelji ali je trajno vezana na
voziček, ima pravico do blazine za preprečevanje preležanin.
(4) Zavarovana oseba, ki ne more
uporabljati običajnih sanitarno higienskih naprav, ima pravico do sedeža za
kopalno kad ali tuš kabino in posebnega nastavka za toaletno školjko.
91. člen
Zavarovana oseba ima pravico do aparata za
določanje glukoze v krvi, kadar je usposobljena za izvajanje samokontrole in
zdravljenja nestabilne sladkorne bolezni.
92. člen
(1) Zavarovana
oseba ima pravico do električnega stimulatorja pri inkontinenci urina ali
blata, če se s tem pričakuje izboljšanje funkcije sfinkterne muskulature ter do
funkcionalnega eno- oziroma dvokanalnega električnega stimulatorja pri zunanji
kontroli mišične skupine pri okvari zgornjih motoričnih nevronov in za
stimulacijo mišic pri drugih perifernih okvarah živcev, če tak stimulator rabi
trajno.
(2) Stimulatorji, ki se uporabljajo v
bolnišnicah, zdraviliščih in drugih zavodih, ter stimulatorji, ki se vgrajujejo
v telo, ne sodijo med pripomočke iz prejšnjega odstavka.
93. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
psa vodnika, če gre za slepo osebo z vidom do 0,02 z ustreznimi psihofizičnimi
lastnostmi in primernimi bivalnimi pogoji.
(2) Zavod zagotovi taki osebi sredstva
za nakup in šolanje psa, ne pa tudi sredstev za vzdrževanje psa.
(3) Način ugotavljanja pogojev iz
prvega odstavka tega člena določi zavod v dogovoru z Zvezo društev slepih in
slabovidnih Slovenije.
94. člen
Zavarovani osebi, ki boleha za dolgotrajno
respiratorno boleznijo s stalnimi dihalnimi težavami, je zagotovljena možnost
zdravljenja s kisikom na domu s pomočjo koncentratorja kisika ali drugega vira
kisika oziroma aparata za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh.
Zavarovani osebi s stabilno kronično
respiracijsko insuficienco, ki je v domači oskrbi in se zdravi zaradi kronične
pljučne bolezni ali živčno mišične bolezni z oslabelostjo dihalnih mišic, je
zagotovljena možnost zdravljenja z mehanično ventilacijo na domu – ventilator.
95. člen
Zavod omogoči otroku s cerebralno paralizo
ali drugi zavarovani osebi po bolezni ali poškodbi možganov, ki ima za
posledico težko obliko afazije in težko telesno prizadetost, uporabo aparata za
nadomestno sporazumevanje, če zdravniška komisija oceni, da je z njim
pričakovati zadovoljivo stopnjo komuniciranja in če je to, glede na življenjske
in bivalne pogoje zavarovane osebe, utemeljeno.
V/6. Pripomočki, ki jih zavarovane osebe dobijo
v uporabo
96. člen
(1) Zavod omogoči
zavarovani osebi, da dobi v uporabo tehnične pripomočke, ki jih rabi trajno in
jih je možno po uporabi usposobiti za nadaljnjo uporabo. To so:
1.
koncentrator kisika ali drug vir kisika;
2.
aparat za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh (CPAP);
3.
blazine za preprečevanje preležanin (posteljne in sedežne);
4.
vozički in prilagojeni otroški tricikli;
5.
sobno dvigalo;
6.
dvigalo za kopalnico (hidrolift);
7.
negovalna postelja;
8.
aparat za nadomestno sporazumevanje;
9.
ventilator;
10. slušni
aparat;
11. drugi
pripomočki, ki jih določi zavod.
(2) Zavod omogoči zavarovani osebi, da dobi v
začasno uporabo tehnične pripmočke, katerih uporaba bo krajša od trajnostne
dobe. To so:
1.
blazine za preprečevanje preležanin (posteljne);
2.
voziček za prevoz bolnika;
3.
bergle;
4.
hodulja;
5.
sobno dvigalo;
6.
negovalna postelja;
7.
trapez za obračanje;
8.
posteljna mizica;
9.
prenosni hrbtni naslon;
10.
štiritočkovna ortoza
11.
toaletni stol
12.
aspirator
13. drugi
pripomočki, ki jih določi zavod.
(3) Pogoje in način uresničevanja
pravice iz prejšnjega odstavka določi zavod.
97. člen
Zavarovana oseba mora zavodu vrniti
pripomočke iz prejšnjega člena, ko jih ne potrebuje več ali če so zaradi.
anatomskih oziroma funkcionalnih sprememb postali neuporabni. V primeru smrti
zavarovane sebe morajo to storiti svojci ali zdravstveni oziroma socialni
zavod, v katerem je bivala pred smrtjo.
VI. PRAVICE ZAVAROVANIH, OSEB, KI JIM ZAKON ZAGOTAVLJA NUJNO
ZDRAVLJENJE BREZ DOPLAČIL
98. člen
Zavarovane osebe imajo pravico do nujnega
zdravljenja brez doplačil za storitve iz 2., 3. in 4. točke 23. člena zakona, če gre za:
1.
invalide in druge osebe, ki jim je priznana pomoč druge osebe za
opravljanje večine ali vseh življenjskih funkcij po predpisih pokojninskega in
invalidskega zavarovanja;
2.
invalide z najmanj 70% telesno okvaro po predpisih pokojninskega in
invalidskega zavarovanja;
3.
zavarovane osebe, stare 75 in več let;
4.
zavarovane osebe, ki izpolnjujejo dohodkovni pogoj za pridobitev dajatev
po predpisih o socialnem varstvu.
99. člen
(1) Pravico do nujnega zdravljenja brez
doplačil, imajo tudi zavarovane osebe, ki niso prostovoljno zavarovane, potem
ko so v tekočem koledarskem letu že plačale za doplačila do polne vrednosti
storitev:
1.
dvakratni znesek letne premije za paket "Popolno zdravstveno
zavarovanje", določen v 1. trimesečju tekočega leta, če gre za zavarovane
osebe, katerih dohodek, preračunan na družinskega člana, dosega do 150
odstotkov zneska, določenega kot cenzus za pridobitev denarnega dodatka po
predpisih o socialnem varstvu;
2.
trikratni znesek letne premije za paket "Popolno zdravstveno
zavarovanje", določen v 1. trimesečju koledarskega leta, če gre za
zavarovane osebe, katerih dohodek, preračunan na družinskega člana, znaša 150
do 250 odstotkov zneska, določenega za dohodkovni cenzus za pridobitev
denarnega dodatka po predpisih o socialnem varstvu;
3.
štirikratni znesek letne premije za paket "Popolno zdravstveno
zavarovanje", določen v 1. trimesečju tekočega leta, če gre za zavarovane
osebe, katerih dohodek, preračunan na družinskega člana, presega 250 odstotkov zneska,
določenega kot cenzus za pridobitev denarnega dodatka po predpisih o socialnem
varstvu.
(2) V zneske plačanih doplačil iz
prejšnjega odstavka ne štejejo doplačila za:
1.
prevoze z reševalnimi vozili, ki niso bili nujni;
2.
zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja;
3.
zdravila z vmesne liste,
4.
zobnoprotetične pripomočke in storitve;
5.
očesne in slušne pripomočke ter pripomočke iz 76. člena pravil;
6.
storitve, opravljene v višjem standardu ali obsegu oziroma po drugačnem
postopku, kot določajo pravila.
7.
druge storitve, ki niso pravica iz obveznega zavarovanja.
(3) Pravica iz prvega odstavka tega
člena je omejena na koledarsko leto, na katero se nanašajo podatki.
100. člen
Nujno zdravljenje iz prejšnjega člena
obsega:
1.
ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev
oziroma preprečitev izkrvavitve;
2.
preprečitev nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja, ki bi lahko
povzročilo, trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij;
3.
zdravljenje šoka;
4.
storitve pri kroničnih boleznih in stanjih, katerih opustitev bi
neposredno in v krajšem času povzročila invalidnost, druge trajne okvare
zdravja ali smrt;
5.
zdravljenje vročinskih stanj in preprečevanje širjenja infekcije, ki bi
utegnila voditi do septičnega stanja;
6.
zdravljenje oziroma preprečevanje zastrupitev;
7.
zdravljenje zlomov kosti oziroma zvinov ter drugih poškodb, pri katerih
je nujno posredovanje zdravnika;
8.
zdravila s pozitivne liste, ki so predpisana na recept za zdravljenje
navedenih stanj;
9.
nujne prevoze z reševalnimi in drugimi vozili v teh primerih.
101. člen
(1) Njen osebni zdravnik ne glede na
določbe prejšnjega člena nudi zavarovani osebi tudi druge storitve, če ugotovi
razloge za nujnost oziroma neodložljivost le-teh.
(2) Zavarovana oseba iz 98. in 99. člena pravil ima pravico do nujnih in neodložljivih storitev specialistično-ambulantne in
bolnišnične dejavnosti, če jih ni mogoče zagotoviti v osnovni dejavnosti. To
pravico uveljavlja po postopku, ki je določen s pravili.
102. člen
(1) Zavarovana oseba iz 98. in 99. člena pravil ima pravico tudi do naslednjih pripomočkov:
1.
trapeza za obračanje v postelji, če se zdravi na domu;
2.
bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice za dodatno oporo in
razbremenitev spodnjih udov;
3.
blazin za preprečevanje preležanin, če se zdravi na domu;
4.
katetrov in kanil;
5.
vozička za prevoz bolnika, če je v domači negi;
6.
kompleta za nego vseh vrst stom, vključno z urinsko zbiralno vrečko;
7.
razpršilca zraka (inhalatorja);
8.
predlog in hlačnih predlog (plenic) pri inkontinenci.
(2) Zavarovani osebi iz prejšnjega
odstavka zavod omogoči tudi zdravljenje s kisikom na domu brez doplačil.
VII. STANDARDI STORITEV, TEHNIČNIH PRIPOMOČKOV IN MATERIALOV
103. člen
(1) Standardi zdravstvenih storitev v
vseh zdravstvenih dejavnostih so strokovno – doktrinarno utemeljene storitve
glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo zavarovančevega
osebnega ali napotnega zdravnika. Za standard štejejo storitve, ki jih opravi
ekipa, sestavljena v skladu z dogovorom.
(2) Standard zdravstvene nege v domovih
za starejše, posebnih socialno- varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje
je opredeljen z normativi kadrov po posameznih tipih oziroma zahtevnostih nege,
v skladu z dogovorom.
104. člen
Standard storitev s področja preventive je
opredeljen s številom pregledov, preiskav ali drugih storitev, ki jih določajo
pravila in republiški imunizacijski program.
105. člen
V standard storitev po 103. in 104. členu pravil se vštevajo tudi:
1.
zdravila, potrebna za diagnostiko in zdravljenje, ki jih v skladu s
pravili ni mogoče predpisovati na recept;
2.
tehnični pripomočki, sanitetni material in materiali, ki se občasno ali
trajno vgrajujejo v telo ter jih izvajalci uporabljajo pri diagnostiki,
zdravljenju, zdravstveni negi v zavodih in rehabilitaciji.
106. člen
(1) Storitve iz prvega odstavka 103.
člena pravil, vključno s storitvami lekarniške dejavnosti in reševalnih
prevozov štejejo v standard, če so opravljene ob delavnikih med 6. in 20. uro.
(2) Storitve, opravljene na zahtevo
zavarovane osebe izven tega časa, štejejo za standard le, če gre za nujno
medicinsko pomoč.
107. člen
(1) Standard vsebuje tudi določbo o
kraju in času uveljavljanja pravic.
(2) Za standardne storitve po kraju
uveljavljanja štejejo storitve, ki jih zavarovana oseba uveljavlja pri
najbližjem ustreznem izvajalcu, upoštevaje mrežo javne zdravstvene službe.
(3) Za standardne storitve po času
uveljavljanja štejejo storitve, ki še opravijo:
1.
takoj – v primerih nujne medicinske pomoči;
2.
v najkrajšem možnem času v drugih primerih nujnega zdravljenja;
3.
po določenem času (čakalni dobi) pri storitvah, ki niso prioritetne, jih
je mogoče vnaprej načrtovati oziroma odložiti in so določene s pogodbo med
zavodom in izvajalcem.
108. člen
(1) Standard nastanitve in prehrane v
bolnišnicah, klinikah in inštitutih je nastanitev v tri- ali večposteljni sobi
s praviloma najmanj tremi obroki hrane dnevno. V primerih izolacije je standard
po strokovni presoji lahko drugačen.
(2) Standard nastanitve in prehrane
pri zdraviliškem zdravljenju je nastanitev v dvo- ali večposteljni sobi s
prehrano, v višini cene za nemedicinski del oskrbnega dne, ki ga določi zavod.
V primeru, da je zavarovani osebi z njenim soglasjem omogočen višji standard,
mora doplačati razliko v ceni.
109. člen
(1) Standardni material pri tehničnih
pripomočkih je material, ki zagotavlja funkcionalno ustreznost pripomočka, je
dosegljiv in najcenejši na slovenskem tržišču.
(2) Standardni materiali za izdelavo
protez, ortoz in ortopedskih čevljev so:
1.
pri protezah plastična masa, les ali usnje za izdelavo ležišča ter
plastična masa, les, kovina, usnje, klobučevina in guma za izdelavo njihovih
delov;
2.
pri navleki za krn volna, bombaž ali sintetična vlakna;
3.
pri ortozah kovina, plastična masa, usnje, guma ali tkanina;
4.
pri ortopedskih čevljih in rokavicah usnje.
(3) Standardni materiali za okvirje za
očala so plastične mase in krilca, okrepljena s kovinsko armaturo, za očesne
proteze pa plastične mase, steklo, porcelan ali druga ustrezna snov.
(4) Pri slušnih aparatih velja za
standard aparat brez daljinskega upravljalnika, ki omogoča zadovoljiv
slušno-rehabilitacijski učinek.
110. člen
(1) Standardni materiali v
zobozdravstveni dejavnosti so pri:
1.
zalivkah v vidnem sektorju (oba sekalca in podočnik v posameznem
kvadrantu) fosfatni, silikofosfatni, silikatni cementi ter kompozitni
materiali;
2.
zalivkah v stranskem (transkaninem) sektorju amalgam;
3.
vlitih zalivkah srebropaladijeve oziroma polžlahtne zlitine za vlivno
tehniko;
4.
zobnih fasetah v prevlekah, kronah in mostičkih akrilat ali kompozitni
materiali;
5.
protezah akrilati. Zavarovani osebi, pri kateri je potrebno kombinirati
protezo z opornico oziroma je možno s protezo nadomestiti več vrzeli, od
katerih bi vsaka pomenila pravico do mostička, se sme izdelati proteza z vlito
bazo iz kromkobaltmolibdenove in drugih podobnih zlitin.
(2) Standardni material za obturatorje
je akrilat in mehko obstojna silikonska polimera, pri opornicah pa kovina za
vlivno tehniko ali akrilat, odvisno od vrste in narave opornice. Pri snemnih
ortodontskih aparatih je standardni material akrilat, pri fiksnih, pa
konfekcijsko pripravljeni kovinski in drugi elementi.
111. člen
(1) Zavod lahko za posamezne tehnične
pripomočke določi najvišjo vrednost pripomočka (cenovni standard).
(2) Cenovni standard vključuje tudi
morebitno obvezno doplačilo v skladu s pravili.
(3) Pri tehničnih pripomočkih, za
katere ni določen cenovni standard, šteje za standard funkcionalno ustrezen,
najcenejši ter na slovenskem tržišču dosegljiv pripomoček.
VIII. TRAJNOSTNE DOBE PRIPOMOČKOV IN ZOBOZDRAVSTVENIH
STORITEV
112. člen
(1) Sestavni del standarda pripomočkov
je tudi doba, po preteku katere lahko zavarovana oseba dobi nov pripomoček
(trajnostna doba), ki je odvisna od vrste pripomočka in starosti zavarovane
osebe.
(2) Trajnostne dobe posameznih
pripomočkov po starostnih skupinah znašajo:
Starost
|
|
do 18 leta
|
po 18. letu
|
proteza
za zgornji ud
proteza
za spodnji ud
prva
poskusna proteza za zgornji ud
prva
poskusna proteza za spodnji ud
|
10 mesecev
10 mesecev
5 mesecev
5 mesecev
|
36 mesecev
24 mesecev
6 mesecev
6 mesecev
|
proteza
za kopanje za spodnji ud
ortopedski
čevlji
(črtana)
|
20 mesecev
8 mesecev
|
60 mesecev
12 mesecev
|
nepodložene
usnjene rokavice
kilni
pas
bergle
|
12 mesecev
8 mesecev
12 mesecev
|
24 mesecev
12 mesecev
36 mesecev
|
(3) Trajnostna doba drugih pripomočkov
znaša najmanj:
1.
opornice (ortoze) 2 leti
2.
vozički 5 let,
razen za zavarovane
osebe, ki so v
delovnem razmerju
ali opravljajo
samostojno
dejavnost, se redno šolajo
oziroma so na
rehabilitaciji 3 leta
3.
stolček z dodatki 5 let
4.
stojka 5 let
5.
prilagojeni otroški tricikel 5 let
6.
podvozje za posebni prenosni sedež 5 let
7.
rokavice za poganjanje vozička 2 meseca
8.
elastične rokavice 1 leto
9.
usnjene rokavice 6 mesecev
10. bela
palica za slepe 1 leto
11. ultrazvočna
palica 3 leta
12. hodulja,
tri- ali štirinožna palica 3 leta
13. lasulja,
umetna dojka in drugi
pripomočki za estetsko
restavriranje 1 leto
14. električni
stimulator 3 leta
navleke 3 mesece
elektrode 1 mesec
priključki 6 mesecev
-
elektrode za rektalno in vaginalno
stimulacijo 3
leta
15. aparat
za določanje glukoze v krvi 3 leta
16. mehanski
injektor 3 leta
17. blazina
za preprečevanje preležanin
(posteljna, sedežna, za ude) 3
leta
18. razpršilec
(inhalator) 1 leto
19. merilec
pretoka zraka 5 let
20. sobno
dvigalo ali dvigalo za kopalnico 10 let
21. kasetofon
10 let
22. terapevtski
valji, žoge, blazine
in gibalne deske 3
leta
23. toaletni
stol 5 let
24. stalni
urinski kateter 14 dni
25. kateter
za dovajanje kisika 1 mesec
26. endotrahealna
kanila
kovinska 6 mesecev
plastična 1 mesec
27. sprožilna
naprava (za lancete) 3 leta
28. aparat
za nadomestno sporazumevanje 4 leta
29. koncentrator
kisika 6 let
30. CPAP
8 let
31. negovalna
postelja 10 let
32. trapez
za obračanje 10 let
33. zaščitno
čelado 1 leto
34. aspirator
5 let
35. gonilnik
za voziček 5 let
36. irigator 1
leto
37. akumulator 3
leta
38. kanila
z valvulo 4 mesece
39. aspiracijski
kateter 1 mesec
40. ventilator 8
let.
113. člen
Tehnični pripomočki, ki so enkratna pravica
in zato trajnostna doba ni določena, so:
1.
Braillov pisalni stroj,
2.
varovalna posteljna ograja,
3.
sedež za kopalno kad,
4.
nastavek za toaletno školjko,
5.
posteljna mizica,
6.
prenosni nastavljivi hrbtni naslon.
114. člen
(1) Zavarovana oseba, ki je upravičena
do predlog oziroma hlačnih predlog (plenic), ima pravico do največ 90 kosov
mesečno. V primeru uporabe vpojnih in nepropustnih hlačk,
ima zavarovana oseba pravico do največ 8 komadov na tri mesece.
(2) Za tehnične pripomočke za nego
stom ter za samokontrolo in zdravljenje sladkorne bolezni, za katere trajnostna
doba ni predpisana, velja kot standard predpis pooblaščenega zdravnika, ki mora
biti v skladu s strokovno doktrino in zdravstvenim stanjem zavarovane osebe.
(3) Zavarovani osebi, ki se sama zdravi na domu
ali jo zdravijo na domu njeni svojci, lahko zdravnik predpiše pripomočke za
zdravljenje in nego na domu v količini, ki je potrebna do prve kontrole pri
zdravniku, vendar največ za dobo treh mesecev.
115. člen
Trajnostne dobe pripomočkov za vid znašajo
najmanj:
1.
očala 2
leti
-
pri otrocih do 15. leta starosti in pri
odraslih z ametropijo 10,0 in več ali
izgubo vida 90% in več 1
leto
2.
kontaktne leče 2 leti
-
pri otrocih do 15. leta starosti in pri
odraslih z ametropijo 10,0 in več ali
izgubo vida 90% in več 1
leto
3.
očesne proteze
iz stekla 1
leto
iz akrilata 5
let
4.
povečevalno steklo (lupa) 3 leta
116. člen
(1) Trajnostna doba slušnih aparatov
znaša najmanj:
1.
za otroke do dopolnjenega 6. leta starosti 2 leti;
2.
za otroke od 6. do dopolnjenega 15. leta starosti 3 leta;
3.
za druge zavarovane osebe 5 let.
(2) Trajnostna doba aparata za boljše
sporazumevanje (brezžični sistem s frekvenčno modulacijo) znaša najmanj 5 let.
(3) Trajnostna doba aparata za omogočanje
glasnega govora je najmanj 4 leta.
117. člen
(1) Trajnostna doba zobozdravstvenih
storitev in pripomočkov znaša za:
1.
zalivke iz provizoričnih polnilnih materialov pri šolarjih in mladini 6
mesecev (za predšolske otroke ni časovne omejitve);
2.
zalivke iz silikofosfatnih oziroma silikatnih polnilnih materialov 1,5
leta;
3.
zalivke iz amalgama 3 leta;
4.
zalivke iz kompozitnih materialov 3 leta.
(2) Trajnostna doba zobnoprotetičnih
nadomestkov znaša pri:
1.
prevlekah, kronah in mostičkih iz polplemenitih zlitin in pri estetskih
prevlekah 7 let;
2.
prevlekah pri zobeh, ki nosijo delne proteze 3 leta;
3.
delnih protezah iz akrilata 3 leta;
4.
totalnih protezah z akrilatno bazo 5 let;
5.
protezah s kovinsko ploščo 7 let;
6.
opornicah pri parodontopatijah 3 leta;
7.
začasnih totalnih ali delnih protezah 1 leto.
118. člen
(1) Rok trajanja pripomočka začne teči
od dneva, ko ga zavarovana oseba prejme.
(2) Proizvajalec ali dobavitelj je
dolžan ob izročitvi ali namestitvi pripomočka zavarovani osebi posredovati
navodila za uporabo in vzdrževanje ter garancijo za izdelek. Okvare pripomočka
med garancijsko dobo, ki niso posledica neustreznega in nestrokovnega ravnanja
zavarovane osebe, mora odpraviti proizvajalec oziroma prodajalec s popravilom
ali zamenjavo.
119. člen
Trajnostna doba zobozdravstvenih storitev
in pripomočkov teče od dneva opravljene storitve. Od tega dne do izteka
trajnostne dobe je izvajalec dolžan opraviti vsa morebitna potrebna popravila
na svoj račun. Stroške zamenjave ali popravila sme zaračunati zavodu le, če je
prišlo do anatomskih ali funkcionalnih sprememb, ki so povzročile poškodovanje
ali prelom pripomočka. Če je bil pripomoček poškodovan zaradi neustreznega
ravnanja zavarovane osebe, krije vse stroške popravila oseba sama.
120. člen
(1) Zavarovana oseba ima po izteku
trajnostne dobe pravico do novega pripomočka, če je postal prejšnji zaradi
anatomskih ali funkcionalnih sprememb neuporaben ali pa ga ni mogoče popraviti
ali prilagoditi.
(2) Zavarovana oseba nima pravice
zahtevati novega pripomočka, čeprav je njegova trajnostna doba potekla, če je
pripomoček po mnenju pooblaščenega zdravnika še vedno funkcionalno ustrezen.
121. člen
Zavarovana oseba lahko dobi nov pripomoček
pred iztekom trajnostne dobe le, če je prišlo do takšnih anatomskih ali
funkcionalnih sprememb, zaradi katerih je postal neuporaben.
IX. PREDHODNO ZAVAROVANJE
122. člen
Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico
do pripomočka po preteku določene dobe od dneva, ko je pridobila lastnost
zavarovane osebe (predhodno zavarovanje).
123. člen
Predhodno zavarovanje je:
1.
za zobnoprotetične fiksne in snemne nadomestke ter za očesne in slušne
pripomočke 6 mesecev;
2.
za druge pripomočke 3 mesece.
124. člen
(1) Pogoj predhodnega zavarovanja
velja za zavarovane osebe, ki se prvič prijavijo v obvezno zavarovanje v Republiki
Sloveniji ali po več kot trimesečni prekinitvi tega zavarovanja.
(2) Pogoj predhodnega zavarovanja ne
velja za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.
X. PRAVICE DO ZDRAVSTVENIH STORITEV MED POTOVANJEM IN
BIVANJEM V TUJINI
125. člen
Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico
do zdravstvenih storitev v tujini, in sicer:
1.
v času, ko dela v tujini;
2.
med službenim ali zasebnim potovanjem v tujino;
3.
če je na strokovnem izpopolnjevanju v tujini ali tam študira;
4.
če se začasno naseli v tujini;
5.
če se za stalno naseli v tujini.
126. člen
(1) Delavci, ki so bili poslani na
delo v tujino, delavci, ki jih je delodajalec napotil na strokovno
izpopolnjevanje, delavci, zaposleni v tujini pri tujem delodajalcu, slovenskem
organu ali organizaciji, pri delavcih slovenskih organov in mednarodnih
organizacij in so zavarovanci v obveznem zavarovanju v Republiki Sloveniji,
imajo pravice do zdravstvenih storitev v obsegu in standardu, ki je zagotovljen
zavarovanim osebam v Sloveniji po zakonu in splošnih aktih zavoda, ter po povprečni
ceni teh storitev v Sloveniji, razen če mednarodna pogodba ne določa drugače.
(2) Enake pravice kot zavarovanci iz
prejšnjega odstavka imajo tudi po njih zavarovani družinski člani, ki bivajo z
njimi v tujini.
127. člen
(1) Zavarovana oseba na zasebnem ali
službenem potovanju v tujini ima pravico do nujnega zdravljenja.
(2) Za službeno potovanje šteje
potovanje, na katerega je zavarovanec poslan, in traja toliko časa kot je
opredeljeno na njegovem potnem nalogu, vendar ne dlje kot 3 mesece od začetka
potovanja v tujino. Če traja službeno potovanje dalj časa, se šteje kot
napotitev na delo v tujino.
128. člen
Zavarovani osebi je v času rednega šolanja
in podiplomskega študija v tujini zagotovljeno nujno zdravljenje.
129. člen
Zavarovana oseba, ki se za stalno ali
začasno preseli v tujino in ni opredeljena v 126. in 128. členu pravil, ima pravico do nujnega zdravljenja prvih šest mesecev bivanja v tujini, po
preteku te dobe pa tudi druge pravice v obsegu in standardu, ki je zagotovljen
zavarovanim osebam v Sloveniji, če mednarodna pogodba ne določa drugače.
130. člen
(1) Zavarovana oseba iz 125. člena ima
v tujini v okviru nujnega zdravljenja pravico do bolnišničnega zdravljenja
največ 30 dni. Po tej dobi mora za podaljšanje zdravljenja v tujini dobiti
soglasje zavoda. Pred izdajo soglasja zdravniška komisija zavoda ugotovi, ali
je možno nadaljevati zdravljenje v domovini in prevoz zavarovane osebe iz
tujine. Zavod soglasje izda, če:
1.
nadaljevanje zdravljenja oziroma rehabilitacija pri izvajalcih v Sloveniji
ne bi bila izvedljiva, ker za to niso usposobljeni;
2.
prevoz zaradi zdravstvenega stanja ni možen.
(2) Bolnišnično zdravljenje iz
prejšnjega odstavka lahko traja največ do dne, ko je zavarovana oseba sposobna
za premestitev k izvajalcu v Slovenijo.
(3) Zavod ne poravna stroškov
zdravstvenih storitev, če je zavarovana oseba nadaljevala zdravljenje v
bolnišnici v tujini po preteku 30 dni brez soglasja.
131. člen
(1) Zavarovana oseba, ki v tujini na
lastno zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve, ki ne štejejo za nujno
zdravljenje, ni upravičena do povračila stroškov.
(2) Zavarovana oseba, ki potrebuje
zdravstvene storitve v določenih časovnih obdobjih, lahko uveljavlja te
storitve tudi v tujini, če pred odhodom pridobi soglasje zavoda. Zavod ji ob
vrnitvi prizna stroške največ do višine povprečne cene takih zdravstvenih
storitev v Sloveniji.
Vprašanja in odgovori
132. člen
(1) Zavarovana oseba, ki uveljavlja
nujne zdravstvene storitve v državi, s katero ima Republika Slovenija sklenjeno
meddržavno pogodbo o urejanju zdravstvenega zavarovanja, ima pravice v obsegu
in po postopku, ki je določen s to pogodbo.
(2) Zavarovana oseba, ki uveljavlja
nujne zdravstvene storitve v državi, s katero Republika Slovenija nima
sklenjene meddržavne pogodbe, ima pravico do povračila v višini ustreznega
deleža povprečne cene teh storitev v Sloveniji v skladu z zakonom in pravili.
133. člen
Računi za zdravstvene storitve, opravljene
v tujini in drugi zahtevki za povračilo, izstavljeni v tuji valuti, se
preračunajo v tolarje po srednjem tečaju Banke Slovenije na dan, ko je bil
vložen zahtevek.
XI. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB DO ZDRAVLJENJA V TUJINI
134. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, če so v Sloveniji izčrpane
možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno
pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti
nadaljnje slabšanje.
(2) Če je na zdravljenje iz prejšnjega
odstavka napoten otrok do 18. leta starosti, ima na potovanju in med
zdravljenjem pravico do spremstva.
135. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
zdravil, kupljenih v tujini, če gre za zdravila, ki so predpisana na recept v
skladu s pravili, in jih ni mogoče dobiti na slovenskem tržišču.
(2) Zavarovana oseba, ki ima pravico
do tehničnega pripomočka v skladu s pravili, ga lahko nabavi v tujini, če ni
dosegljiv na slovenskem tržišču.
(3) Zavarovana oseba lahko izjemoma in
mimo postopka, ki je predviden za uveljavljanje pravic v tujini, nabavi v
tujini pripomoček, do katerega bi bila upravičena, četudi je ta dosegljiv na
slovenskem tržišču. V tem primeru ima pravico do povračila
dejanskih stroškov, vendar največ do višine cenovnega standarda za obvezno
zavarovanje. Med te pripomočke štejejo:
-
očala;
-
kontaktne leče;
-
lasulje;
-
kasetofon;
-
Braillov pisalni stroj;
-
bela palica za slepe;
-
ultrazvočna palica;
-
pripomočki za nego stome;
-
predloge, hlačne predloge in vpojne in nepropustne hlačke.
XII. PRAVICE DO NADOMESTIL IN POVRAČIL
XII/l. Pravica do nadomestila plače
136. člen
(1) Zavarovanci imajo pravico do
nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela:
1.
od prvega delovnega dne zadržanosti od dela zaradi presaditve živega
tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, nege ožjega
družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik ter
zaradi poškodbe pri delu in poklicne bolezni, nastale pri izvajanju aktivnosti
iz 18. člena zakona;
2.
od 31. delovnega dne zadržanosti od dela v vseh ostalih upravičenih
primerih.
(2) Zavarovanec lahko uveljavlja
pravico do nadomestila plače za čas, ko, po ugotovitvi osebnega zdravnika
oziroma zdravniške komisije, ni sposoben opravljati svojega dela.
(3) Zavarovancu, ki mu med začasno
zadržanostjo od dela preneha delovno razmerje, pripada nadomestilo plače še
največ 30 koledarskih dni po prenehanju delovnega razmerja, če bi bil v tem
času po oceni zdravniške komisije še nezmožen za delo. Če je zadržanost od dela
posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, ima zavarovanec pravico do
nadomestila plače za ves čas nezmožnosti za delo.
137. člen
(1) Zavarovancu pripada nadomestilo
plače za delovne dni oziroma delovne ure, ko je upravičeno zadržan od dela
zaradi razlogov iz prejšnjega člena.
(2) V primeru zadržanosti od dela
zaradi nege ožjega družinskega člana traja taka odsotnost do:
1.
sedem delovnih dni za nego ožjega družinskega člana, s katerim živi v
skupnem gospodinjstvu;
2.
petnajst delovnih dni za nego otroka do 7. leta starosti ali zmerno,
težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka.
(3) Pravica iz prejšnjega odstavka se
izjemoma lahko podaljša, kadar to terja zdravstveno stanje, tako da traja
največ do:
1.
30 delovnih dni za nego otroka do 7. leta starosti ali za starejše
zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadete otroke;
2.
14 delovnih dni za nego drugih ožjih družinskih članov;
3.
6 mesecev za nego otroka zaradi nenadnega hudega poslabšanja
zdravstvenega stanja.
(4) Zavarovanec ima pravico do
nadomestila plače za nego ožjega družinskega člana, če nege ne more zagotoviti
zakonec, ki je nezaposlen, upokojen ali lahko zagotavlja nego brez zadržanosti
od dela.
(5) Pravico do nadomestila plače ima
eden od staršev tudi v primerih iz drugega ali tretjega odstavka 40. člena in
iz drugega odstavka 134. člena pravil. Pravice do
nadomestila plače nimajo starši v primerih, ko otrok uveljavlja pravico iz 50.
do 52. člena pravil.
138. člen
(1) Višina nadomestila plače je
odvisna od osnove za nadomestilo, vzroka za začasno zadržanost od dela ter
načina valorizacije.
(2) Nadomestilo plače znaša:
1.
100% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe pri
delu, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja
krvi ter izolacije oziroma karantene;
2.
90% osnove ob zadržanosti od dela zaradi bolezni;
3.
80% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poškodb izven dela, nege ožjega
družinskega člana in spremstva ter v primerih odsotnosti zaradi
razlogov iz drugega in tretjega odstavka 40. člena pravil;
4.
100% od osnove v vseh primerih zadržanosti od dela, če gre za vojaške
invalide in civilne invalide vojne.
139. člen
(1) Osnova za nadomestilo je
zavarovančeva povprečna mesečna plača in nadomestila oziroma povprečna osnova
za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala
začasna zadržanost od dela.
(2) Zavarovancu, ki ni imel plače
oziroma osnove za plačilo prispevkov v celotnem preteklem koledarskem letu, se
osnova izračuna iz mesečnih plač in nadomestil oziroma osnove za plačilo
prispevkov v obdobju, v katerem je delal.
(3) Zavarovancu, ki ni imel plače
oziroma osnove za plačilo prispevkov v preteklem koledarskem letu, se osnova
izračuna iz mesečnih plač in nadomestil oziroma osnove za plačilo prispevkov v
obdobju iz obveznega zavarovanja v tekočem koledarskem letu preden je bil
zadržan od dela.
(4) Zavarovancu, ki se poškoduje na
poti na delo, preden je nastopil delo, in zavarovancu, ki po odslužitvi ali
doslužitvi vojaškega roka ali po predčasnem odpustu s služenja vojaškega roka
zaradi bolezni ali poškodbe ne more nastopiti dela, se za izračun osnove upošteva
plača, ki bi jo prejel, če bi nastopil delo.
140. člen
(1) V osnovo za izračun nadomestila se
ne vštevajo:
1.
honorarji in nagrade za pogodbeno delo ter nagrade za dolgoletno delo;
2.
prejemki, ki pomenijo povračila stroškov, kot so dnevnice, potni stroški,
terenski dodatek, dodatek za ločeno življenje, regres za letni dopust razen, če
so bili od njih plačani prispevki;
3.
prejemki v naravi, ki niso sestavni del plače in od njih niso bili
plačani prispevki;
4.
poračuni plač v tekočem letu za obdobje, iz katerega je osnova.
(2) Če je zavarovanec v delovnem
razmerju pri več delodajalcih in s tem dosega poln delovni čas ali če je v
delovnem razmerju pri enem delodajalcu za poln delovni čas, pri drugem pa do
ene tretjine delovnega časa, se v osnovo za izračun nadomestila vštevajo plače
in nadomestila, ki jih je prejel pri vseh delodajalcih.
141. člen
(1) Osnova za nadomestilo se
valorizira z indeksom porasta ali znižanja zadnje znane povprečne plače vseh
zaposlenih v Republiki Sloveniji v primerjavi s povprečno plačo vseh zaposlenih
v Sloveniji v koledarskem letu, iz katerega je osnova.
(2) Pri zadržanostih od dela, ki
trajajo več mesecev, se valorizacija nadomestila opravi z vsakomesečno
valorizacijo osnove v skladu s prejšnjim odstavkom.
142. člen
Osnova za nadomestilo plače zavarovancev iz
drugega oziroma tretjega odstavka 139. člena pravil se valorizira z indeksom
porasta ali znižanja zadnje znane povprečne plače vseh zaposlenih v Republiki
Sloveniji v primerjavi s povprečno plačo vseh zaposlenih v Republiki Sloveniji
za obdobje, v katerem je zavarovanec delal v preteklem oziroma v tekočem
koledarskem letu.
143. člen
Zavarovancu, ki je med trajanjem začasne
zadržanosti od dela odstranjen z dela, se nadomestilo zniža za toliko, kot bi
se mu v tem primeru znižala plača.
144. člen
Pri določanju indeksov mesečne valorizacije
osnove za nadomestilo in nadomestila se uporabljajo uradni podatki o rasti
povprečnih plač vseh zaposlenih v Republiki Sloveniji.
145. člen
Zavarovanec nima pravice do nadomestila
plače za začasno zadržanost od dela, če:
1.
v času takšne odsotnosti opravlja pridobitno delo;
2.
zdravniška komisija na podlagi dokumentacije ugotovi, da
se je zavarovanec zaposlil na delovnem mestu, čeprav je že pred zaposlitvijo
vedel, da ne izpolnjuje zdravstvenih pogojev oziroma so razlogi za njegovo
začasno zadržanost od dela obstojali že pred zaposlitvijo zaradi diagnoze, za
katero je vedel, prav tako pa, če je do začasne zadržanosti od dela prišlo na
podlagi neresničnih podatkov o zdravstvenem stanju zavarovanca ali njegovega
družinskega člana ali o drugih dejstvih, ki so pomembna za ugotavljanje
upravičenosti do zadržanosti od dela.
146. člen
(1) Zavod zadrži izplačevanje
nadomestila zavarovancu, ki:
1.
se brez upravičenega razloga ne odzove povabilu na pregled zdravniške
komisije;
2.
se po ugotovitvah osebnega ali pooblaščenega zdravnika oziroma
nadzornega organa zavoda ne ravna po navodilih za zdravljenje ali ravnanje v
času začasne zadržanosti od dela;
3.
brez dovoljenja osebnega zdravnika med začasno zadržanostjo od dela
odpotuje v tujino ali iz kraja svojega stalnega bivališča;
4.
laičnemu kontrolorju, pooblaščenemu s strani zavoda,
onemogoči opraviti kontrolni obisk;
5.
odkloni ali neupravičeno odloži predlagano zdravljenje bolezni oziroma
poškodbe, ki bi ga zavod zagotovil, in s tem neupravičeno podaljšuje začasno
nezmožnost za delo.
(2) Zadržano nadomestilo se
zavarovancu izplača za ves čas opravičene zadržanosti od dela, ko so
odpravljeni razlogi za zadržanje. Nadomestilo se ne izplača za obdobje, za
katero je bil zavarovanec odsoten z dela po svoji krivdi in v primerih iz
prejšnjega člena pravil.
(3) Če zavod ali zdravniška komisija
ugotovi, da je bil zavarovanec neopravičeno odsoten z dela, mu za ta čas ne
pripada nadomestilo. Če je nadomestilo že prejel, izpelje zavod postopek za vračilo
izplačanega zneska.
XIl/2. Pravica do pogrebnine in posmrtnine
147. člen
(1) Pravico do pogrebnine ima oseba,
ki je oskrbela pogreb:
1.
delavca ali zavarovanca, ki je v Republiki Sloveniji do smrti opravljal
samostojno gospodarsko ali poklicno dejavnost;
2.
lastnika podjetja, vrhunskega športnika ali vrhunskega šahista, ki je
bil pred smrtjo zavarovan po tej osnovi;
3.
kmečkega zavarovanca, ki je pred smrtjo plačeval prispevek za obvezno
zavarovanje od osnove, določene za pokojninsko in invalidsko zavarovanje;
4.
brezposelne osebe, ki je pred smrtjo pri zavodu za zaposlovanje
prejemala nadomestilo ali denarno pomoč;
5.
upokojenca, ki je prejemal pokojnino po prepisih Republike Slovenije
oziroma preživnino po predpisih o preživninskem varstvu kmetov;
6.
zavarovanca, ki je prejemal invalidnino po predpisih o vojaških
invalidih in civilnih invalidih vojne, o varstvu vojnih veteranov, žrtev
vojnega nasilja in udeležencev drugih vojn oziroma prejemnika republiške
priznavalnine, če ni bil zavarovan po drugi osnovi;
7.
prejemnika nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno
prizadetih odraslih oseb;
8.
vojaškega obveznika na civilnem služenju vojaškega roka;
9.
zavarovanca z drugimi prihodki, ki je do smrti plačeval prispevek za
obvezno zavarovanje;
10. ožjih
družinskih članov zavarovancev iz prejšnjih točk;
11. ožjega
družinskega člana osebe na služenju vojaškega roka, če mu je bilo v tem času
zagotovljeno obvezno zavarovanje;
12. osebe,
če je bila smrt posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, nastale v
primerih iz 17. in 18. člena zakona.
(2) Pogrebnina pripada tudi ob smrti
osebe, ki je umrla v 30 dneh po prenehanju delovnega razmerja ali opravljanja
druge dejavnosti.
148. člen
(1) Višina pogrebnine znaša 80%
povprečne cene nujnih stroškov pogreba v Republiki Sloveniji, ki jih določi Upravni
odbor zavoda, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. Na tej podlagi zavod
ugotovi višino pogrebnine najmanj dvakrat na leto.
(2) Oseba, ki je oskrbela pogreb
zavarovane osebe, ki je umrla v tujini, ima tudi pravico do:
1.
povračila stroškov prevoza umrle osebe v domovino v višini dejanskih
stroškov prevoza, če je oseba umrla med zdravljenjem v tujini, na katero je
bila napotena;
2.
50% zneska pogrebnine, če je zavarovana oseba umrla v tujini v drugih
primerih če je pokopana v Sloveniji.
(3) Pogrebnina se izplača v višini, ki
je veljala na dan smrti zavarovane osebe.
149. člen
(1) Ožji družinski člani oseb iz
prvega odstavka 147. člena pravil imajo pravico do posmrtnine, če jih je umrli
preživljal do svoje smrti.
(2) Šteje se, da je umrli zavarovanec
preživljal upravičenca, če je bil ta zavarovan po njem kot družinski član.
Drugi upravičenci morajo pravico do posmrtnine izkazati z ustreznimi listinami.
(3) Do posmrtnine je ob enakih pogojih
upravičen tudi družinski član osebe, ki je umrla za posledicami poškodbe pri
delu ali poklicne bolezni v primerih iz 17. in 18. člena zakona.
150. člen
(1) Posmrtnina znaša najmanj 100% in
največ 150% zajamčene plače, ki je veljala na dan smrti zavarovanca.
(2) Višino posmrtnine določi upravni
odbor zavoda.
151. člen
(1) Pravica do pogrebnine je
upravičencem iz 147. člena pravil zagotovljena, če je bila umrla oseba
neposredno pred smrtjo za to pravico zavarovana v Sloveniji neprekinjeno
najmanj en mesec ali s prekinitvami najmanj dva meseca v zadnjem letu. Ta pogoj ne velja za novorojence do starosti en meseca.
(2) Pravico do posmrtnine imajo ožji
družinski člani umrlega zavarovanca, ki je bil nosilec zavarovanja najmanj en
mesec neposredno pred smrtjo ali najmanj šest mesecev v zadnjih treh letih.
XII/3. Pravica do povračil potnih stroškov
152. člen
(1) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila potnih stroškov kadar uveljavlja pravice iz 1., 2. in 3. točke 23.
člena zakona, ki obsegajo:
1.
prevozne stroške;
2.
stroške prehrane ter nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem
kraju.
(2) Zavarovana oseba ima pravico do
povračila potnih stroškov, kadar mora zaradi diagnostike, zdravljenja ali
rehabilitacije zaradi bolezni oziroma poškodbe pri delu potovati k izvajalcu v
drug kraj. To pravico ima za potovanje do najbližjega izvajalca, ki je
usposobljen za storitve, zaradi katerih je napotena. To pravico ima tudi
zavarovana oseba, če jo zavod napoti ali pokliče v drug kraj zaradi postopkov
uveljavljanja pravic iz obveznega zavarovanja.
(3) (črtan).
153. člen
(1) Zavarovana oseba je upravičena do
povračila stroškov za prevoze z javnim prevoznim sredstvom ob predložitvi vozne
karte za najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravnika oziroma zdravstvenega
zavoda v posameznem koledarskem mesecu, zmanjšanem za 3% zajamčene plače,
veljavne v istem mesecu. Če zavarovana oseba ne predloži vozne karte, se
obračuna povračilo za prevoz z osebnim avtomobilom.
(2) Če zavarovana oseba potuje v drug
kraj z osebnim avtomobilom, je upravičena do povračila prevoznih stroškov v
vrednosti 10% cene litra super bencina na kilometer v posameznem koledarskem
mesecu, zmanjšanih za 3% zajamčene plače, veljavne v istem mesecu.
(3) Osebi, ki je določena za
spremljevalca, pripada povračilo potnih stroškov v dejanski višini cene prevoza
z javnim prevoznim sredstvom ob predložitvi vozne karte na razdalji od
bivališča zavarovane osebe do izvajalca v drugem kraju.
(4) Če zavarovana oseba in
spremljevalec potujeta k izvajalcu z osebnim avtomobilom, zavod povrne prevozne
stroške v višini, določeni v drugem odstavku tega člena.
154. člen
Zavarovana oseba ima, ko je napotena na
zdravljenje v tujino, pravico do povračila prevoznih stroškov v skladu z 152. in 153. členom pravil. Če je po mnenju zdravniške komisije zaradi zdravstvenega stanja
zavarovane osebe potreben prevoz z letalom, spalnikom, ladjo ali drugim
prevoznim sredstvom, se dejanski stroški prevoza zmanjšajo za znesek, določen v
prejšnjem členu.
155. člen
(1) Zavarovana oseba, ki je napotena k
izvajalcu v Republiki Sloveniji in je odsotna od doma več kot 12 ur, ima
pravico do povračila stroškov prehrane v višini 60% dnevnice, ki se izplačujejo
delavcem državne uprave. Če mora oseba zaradi napotitve bivati v drugem kraju,
ima tudi pravico do povračila stroškov za prenočevanje v višini cene hotela B
kategorije. Če zavarovana oseba ne predloži računa, ji zavod povrne stroške
prenočevanja v višini ene dnevnice za posamezno prenočevanje. Pri obračunu se
upošteva višina dnevnice na dan, ko je bilo. opravljeno potovanje.
(2) Če je zavarovana oseba napotena na
zdravljenje v tujino, ima pravico do povračila stroškov hrane in bivanja v
višini 120% devizne dnevnice; ki se izplačuje delavcem državne uprave za
potovanje v posamezno državo. V primeru, da ni potrebno prenočevanje v tujini,
odsotnost pa je bila daljša od 12 ur, ima zavarovana oseba pravico do 60%
navedene dnevnice. Pri obračunu povračil se upošteva vrednost dnevnice na dan,
ko je bilo opravljeno potovanje.
(3) Povračilo stroškov prehrane in
bivanja v drugem kraju pripada tudi osebi, ki je določena zavarovani osebi za
spremstvo.
(4) Otroci do dopolnjenega 7. leta
starosti imajo pravico do povračila stroškov prehrane in bivanja v drugem kraju
v višini polovice zneskov iz prejšnjih odstavkov.
XIII. POSTOPKI IN POGOJI ZA UVELJAVLJANJE PRAVIC
156. člen
Zavarovane osebe uveljavljajo pravice do
zdravstvenih storitev s kartico zdravstvenega zavarovanja in drugimi listinami,
ki jih predpiše zavod.
157. člen
(1) Zdravstvene storitve uveljavljajo
zavarovane osebe pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko
izjemoma uveljavljajo le nujno medicinsko pomoč in so upravičene do povračila
kot, da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih.
(2) Zavarovane osebe uveljavljajo v
tujini pravice do nujnega zdravljenja v skladu s pravili. Če so napotene na
zdravljenje v tujino, uveljavljajo svoje pravice v skladu z napotitvijo.
158. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja
pravico do denarnih nadomestil, povračil potnih stroškov, pogrebnine in
posmrtnine in druga povračila pri enoti zavoda, pri kateri je prijavljena v
obvezno zavarovanje.
(2) Zavarovanec uveljavlja pravico do
denarnih dajatev pri svojem delodajalcu, če ga je za to pooblastil zavod.
159. člen
(1) Zavarovana oseba si za
uveljavljanje pravic prostovoljno izbere zdravnika in zdravstveni zavod.
(2) V upravičenih primerih ima
zavarovana oseba v skladu s pravili pravico zamenjati osebnega zdravnika.
(3) Zavarovana oseba se z izbiro
zdravnika in zdravstvenega zavoda odloči, da bo pri njiju uveljavljala tudi
laboratorijske, rentgenske, fizioterapevtske in druge potrebne diagnostične ter
terapevtske storitve, ki jih predpiše zdravnik. Če zdravnik predpiše storitve,
ki jih ne opravlja niti sam, niti zdravstveni zavod, v katerem dela, jih opravi
drug zavod ali zdravstveni delavec, ki ga določi osebni zdravnik. Če osebni zdravnik
napoti zavarovano osebo na ambulantno fizioterapevtsko obravnavo v bolnišnico
ali zdravilišče lahko zavod določi, da o tem odloči zdravniška komisija.
(4) Postopke, način in pogoje za
izbiro zdravnika ter zdravstvenega zavoda in za njihovo zamenjavo urejajo
pravila.
XIII/1. Izbira osebnega zdravnika
160. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja
pravice do zdravstvenih storitev v osnovni zdravstveni dejavnosti pri svojem
izbranem osebnem zdravniku.
(2) Izbrani
osebni zdravnik za zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti je lahko
specialist pediater ali specialist šolske medicine, izjemoma specialist splošne
(družinske) medicine ali zdravnik splošne medicine s podiplomskim študijem iz
zdravstvenega varstva žensk, otrok in mladine.
(3) Za zavarovane osebe starejše od 19 let je
izbrani osebni zdravnik lahko zdravnik specialist splošne medicine (družinske
medicine) ali specialist medicine dela prometa in športa, izjemoma tudi
zdravnik s podiplomskim študijem socialne medicine.
(4) Zdravniki, ki
ne izpolnjujejo pogojev, da bi bili osebni izbrani zdravniki, ki jih določa
zakon o spremembah in dopolnitvah zakona, morajo te pogoje pridobiti najpozneje
do 31. 12. leta 2001. Do takrat so lahko izbrani osebni zdravniki zavarovanim
osebam, ki se opredelijo za njih.
161. člen
(1) Osebnega zdravnika za otroka do
15. leta starosti izberejo njegovi starši, varuh ali skrbnik.
(2) Za zavarovano osebo, ki opravilno
ni sposobna, izbere osebnega zdravnika nosilec zavarovanja ali skrbnik.
162. člen
(1) Izbrani osebni zdravnik zavarovane
osebe je zdravnik, ki je najlažje dosegljiv, praviloma v kraju njenega stalnega
ali začasnega prebivališča. Če pa si ga izbere v drugem kraju, nima pravice do
povračila potnih stroškov, povezanih s to izbiro.
(2) Osebni zobozdravnik je zobozdravnik,
ki si ga zavarovana oseba izbere praviloma v kraju svojega stalnega ali
začasnega prebivališča in ki je najlažje dosegljiv.
163. člen
Zavarovana oseba si izbere osebnega
ginekologa praviloma v zdravstvenem domu ali med zasebnimi ginekologi, izjemoma
pa tudi v bolnišnici ali na kliniki ob upoštevanju 6. točke drugega odstavka
256. člena pravil.
164. člen
Izvajalci morajo na vidnem mestu objaviti
seznam zdravnikov, ki jih lahko zavarovane osebe izberejo za svoje izbrane
osebne zdravnike, in njihov delovni čas.
165. člen
Zdravnik, ki izpolnjuje pogoje za izbranega
osebnega zdravnika, je dolžan sprejeti vse zavarovane osebe, ki si ga izberejo.
Odkloni jih lahko, če:
1.
pri njem evidentirano število zavarovanih oseb že presega število, ki ga
določi zavod;
2.
si ga želi zavarovana oseba izbrati v nasprotju s pravili.
3.
zavarovani osebi zaradi oddaljenosti ne bi mogel nuditi oziroma
zagotoviti vseh storitev, za katere je pooblaščen.
Izbrani osebni zdravnik – pediater ali
specialist šolske medicine lahko predlaga zavarovanim osebam prekinitev izbire,
ko presežejo starostno mejo, specifično za dejavnost predšolske ali šolske medicine.
166. člen
(1) Zavarovana oseba pri prvem obisku
izroči izbranemu osebnemu zdravniku podpisano listino o izbiri.
(2) Listina iz prejšnjega odstavka
vsebuje tudi izjavo, s katero zavarovana oseba dovoljuje nadzornim zdravnikom
zavoda vpogled v svoje osebne podatke, ki se nanašajo na uveljavljanje pravic
iz obveznega zavarovanja. Če zavarovana oseba izjave ne podpiše, zavod ni
dolžan poravnati stroškov, ki jih ni mogoče preveriti.
XIII/2. Zamenjava izbranega osebnega
zdravnika
167. člen
(1) Zavarovana oseba lahko zamenja
izbranega osebnega zdravnika praviloma po enem letu.
(2) Zavarovana oseba ima pravico
zamenjati izbranega osebnega zdravnika, če je ta več kot tri mesece
neprekinjeno odsoten zaradi bolezni, porodniškega dopusta, strokovnega
izpopolnjevanja ali drugih vzrokov ali če je odšel na delo v drug kraj.
(3) Ko prenehajo razlogi iz prejšnjega
odstavka za začasno zamenjavo, ima zavarovana oseba pravico ponovno izbrati
prejšnjega izbranega osebnega zdravnika brez postopka pred zdravniško komisijo
in brez plačila stroškov zamenjave.
168. člen
Zavarovana oseba lahko izjemoma zamenja
izbranega osebnega zdravnika pred iztekom enoletne dobe, če:
1.
pride med njima do nesporazumov, zaradi katerih je zavarovana oseba
izgubila zaupanje v zdravnika;
2.
predlaga zamenjavo osebni zdravnik, ker ne more uspešno in odgovorno
opravljati nalog izbranega osebnega zdravnika zaradi neprimernega odnosa
zavarovane osebe ali nespoštovanja navodil in postopkov za zdravljenje;
3.
se zavarovana oseba za stalno ali za daljšo dobo preseli v drug kraj;
4.
zdravniška zbornica ali Ministrstvo za zdravstvo na zahtevo zavarovane
osebe, njenih svojcev ali delodajalca, ugotovi, da postopki diagnostike,
zdravljenja oziroma rehabilitacije niso bili v skladu z doktrinarnimi
strokovnimi usmeritvami in je to razlog za nezaupanje zavarovane osebe do
zdravnika.
169. člen
(1) Zavarovana oseba lahko po preteku
enega leta zamenja izbranega osebnega zdravnika tako, da izpolni listino o novi
izbiri, pri čemer ni dolžna navesti razlogov za zamenjavo.
(2) V primerih iz 168. člena se
zamenjava opravi na način, opredeljen v 1. točki tega člena, pri čemer je
potrebno navesti razloge za zamenjavo.
(3) V primerih iz 2. točke 168. člena
zdravnik pisno ali ustno sporoči svoj predlog zavarovani osebi. Če zavarovana
oseba s predlogom ne soglaša, zahteva zdravnik presojo predloga pri zdravniški
komisiji. Odločitev zdravniške komisije je za zdravnika in zavarovano osebo
obvezna.
(4) Zavod izda podrobnejša navodila o izbiri in
zamenjavi izbranega osebnega zdravnika.
170. člen
(1) V primeru zamenjave izbranega osebnega
zdravnika je potrebno podatke o zdravstvenem stanju zavarovane osebe
posredovati novemu izbranemu osebnemu zdravniku. Dokumentacijo si izmenjata
zdravnika in je ne vročata zavarovani osebi.
(2) (črtan).
XIII/3. Uveljavljanje pravic v osnovni
zdravstveni dejavnosti
171. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja na
svojo pobudo pravico do prvega obiska pri izbranem osebnem zdravniku.
(2) Osebni zdravnik je pristojen in
dolžan zavarovani osebi zagotoviti diagnostične, terapevtske in
rehabilitacijske storitve, določene za primarno raven zdravstvene dejavnosti,
preventivne storitve po programu, zdravljenje na domu in hišne obiske, če
ugotovi, da so utemeljeni. Zdravnik, ki ne more zagotoviti zavarovani osebi teh
storitev, ne izpolnjuje pogojev za osebnega zdravnika. Če
je izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti
zdravnik splošne medicine, praviloma pooblasti najbližjega ustreznega
specialista pediatra ali specialista šolske medicine za izvajanje preventivnih
zdravstvenih storitev. Zdravnik, ki opravlja tudi preventivne storitve po
programu in cepljenja po sprejetem imunizacijskem programu, mora o tem delu
poročati pristojnemu dispanzerju oziroma Zavodu za zdravstveno varstvo.
(3) Storitve iz prejšnjega odstavka
mora osebni zdravnik zagotoviti vsem zavarovanim osebam, ki so si ga izbrale.
Pri tem zavod ne krije dodatnih stroškov, ki bi jih osebni zdravnik imel s
hišnimi obiski in zdravljenjem, na domu pri osebah, ki so si ga izbrale v
nasprotju s 162. členom pravil. Osebni zdravnik, ki je začasno odsoten zaradi
bolezni, službenega potovanja, študijskega izpopolnjevanja; praznikov ali
dopusta, zagotovi uresničevanje teh nalog v dogovoru z drugimi zdravniki v
osnovni zdravstveni dejavnosti v istem kraju ali v njegovi neposredni bližini.
(4) Če izbrani
osebni zdravnik in imenovani zdravnik šole ali zavoda nista ista oseba, sta se
oba zdravnika dolžna medsebojno dogovarjati. Imenovani zdravnik šole ali
zavoda, ki izvaja preventivne storitve po programu, o rezultatih obvesti
osebnega zdravnika. Imenovani zdravnik šole ali zavoda za izvajanje
preventivnih storitev po programu ne potrebuje pooblastila osebnega zdravnika.
172. člen
(1) Osebni otroški zdravnik zagotavlja
otroku vse storitve, ki so opredeljene v drugem odstavku prejšnjega člena.
(2) Osebni ginekolog zagotavlja ženski
storitve s področja svetovanja o načrtovanju družine, kontracepciji, v zvezi z
nosečnostjo, porodom in poporodno dobo, zgodnje odkrivanje raka na vratu
maternice in vse preventivne preglede ter storitve diagnostike in zdravljenja
ginekoloških bolezni, ki se opravljajo v osnovni zdravstveni dejavnosti.
173. člen
(1) Osebni zdravnik je pooblaščen in
dolžan tudi:
1.
ugotavljati začasno zadržanost od dela;
2.
napotiti zavarovano osebo na zdravniško in invalidsko komisijo. Ob tej
napotitvi pripravi vso potrebno zdravstveno dokumentacijo ali njen zgoščen
izpis o problemu oziroma vprašanju, ki je razlog za napotitev;
3.
napotiti zavarovano osebo k zdravniku specialistu na ambulantno ali
bolnišnično obravnavo na ustrezni ravni oziroma na konziliarne preglede k
drugim zdravnikom na isti ravni;
4.
predpisovati zdravila na recept;
5.
predpisovati tehnične pripomočke pri zdravljenju na domu;'
6.
prenašati na ustreznega specialista del pooblastil, kar zadeva
zdravljenje, predpisovanje zdravil na recept, napotitev na nadaljnje
specialistične preglede oziroma v bolnišnico;
7.
napotiti k pooblaščenim specialistom za predpisovanje tehničnih
pripomočkov v skladu s pravili;
8.
odrejati prevoze z reševalnimi in drugimi vozili ter ocenjevati in
potrditi njihovo nujnost, razen v primerih, ko je bila zavarovana oseba
odpuščena iz bolnišnice;
9.
izstavljati zavarovani osebi obrazce za povračilo potnih stroškov in
drugih potrdil v skladu s pravili;
10. zbirati
in hraniti dokumentacijo o zdravstvenem stanju zavarovane osebe, o njenem
zdravljenju pri drugih izvajalcih, o zadržanosti od dela zaradi bolezni in
poškodb ter zaradi nege, predpisanih zdravilih na recept, prejetih pripomočkih
in o zdravljenju na domu.
(2) Osebni zdravnik ne more prenašati
na druge zdravnike pooblastil za preventivne preglede odraslih iz programa
obveznega zavarovanja, ki se opravljajo v osnovni zdravstveni dejavnosti.
174. člen
(1) Osebni otroški zdravnik ugotavlja
tudi začasno zadržanost od dela zaradi nege otroka v skladu s pravili. O tem
mora najpozneje v 3 dneh pisno obvestiti osebnega zdravnika zavarovanca, ki
uveljavlja zadržanost od dela zaradi nege otroka.
(2) Osebni ginekolog poda osebnemu
zdravniku zavarovane osebe mnenje o njeni začasni nezmožnosti za delo zaradi
bolezni oziroma stanj, ki jih ugotovi na svojem delovnem področju.
Začasno zadržanost zavarovanca od dela, ki
neguje zakonca, ugotavlja njegov osebni zdravnik na predlog osebnega zdravnika
zakonca, ki potrebuje nego.
175. člen
(1) Izbrani osebni zdravnik prenaša
pooblastila na zdravnike specialiste z napotnico. Napotnico izda, ko je opravil
vse utemeljene laboratorijske, rentgenske in druge diagnostične preiskave, ki
so opredeljene za primarno raven. Na napotnici mora označiti, katera
pooblastila prenaša in za kakšno dobo.
(2) Izbrani osebni zdravnik z
napotnico določi vrsto pooblastila, s tem da specialistu (napotnemu zdravniku):
1.
naroči, naj opravi pregled zavarovane osebe in poda mnenje o njenem
stanju, pri čemer izvede preiskave, ki so potrebne za oblikovanje mnenja in za
predlog zdravljenja;
2.
dovoli, da prevzame zavarovano osebo v zdravljenje za določeno bolezen,
pri čemer ji zagotovi vse potrebne diagnostične, terapevtske in
rehabilitacijske storitve ter predpisuje zdravila na recept;
3.
dovoli, da poleg pooblastil iz prejšnje točke tudi po svoji presoji
napoti zavarovano osebo na nadaljnje specialistične preglede oziroma preiskave
ali na zdravljenje.
(3) Pooblastila izbranega osebnega
zdravnika so časovno omejena praviloma na dobo treh mesecev. Za kronične
bolezni, pri katerih je že vnaprej znano, da zdravljenje ne bo končano v tem
času, lahko pooblastilo traja do enega leta. Trajanje pooblastila označi
izbrani osebni zdravnik na napotnici in velja od dneva, ko napotni zdravnik
sprejme zavarovano osebo. Po izteku te dobe izbrani osebni zdravnik, če je
potrebno, izstavi novo napotnico. Za isto obolenje lahko
osebni zdravnik prenese za isti čas pooblastila le na enega zdravnika
specialista iste specialnosti oziroma dejavnosti.
(4) Napotni zdravnik mora ne glede na
trajanje pooblastila izbranemu osebnemu zdravniku najmanj enkrat na vsakih šest
mesecev poročati o poteku zdravljenja zavarovane osebe.
(5) Specialist (napotni zdravnik) lahko
odkloni sprejem pooblastila izbranega osebnega zdravnika, če niso predhodno
opravljene vse storitve, ki bi jih lahko zagotovil izbrani osebni zdravnik na
primarni ravni, oziroma narava bolezni ne zahteva obravnave na sekundarni
ravni.
176. člen
V soglasju z zavarovano osebo izbrani
osebni zdravnik stopi neposredno v stik z napotnim zdravnikom in se dogovori za
sprejem bolnika. Ob napotitvi mu je dolžan posredovati strokovno obrazložitev
in tudi osnovne podatke in vse izvide o bolezni oziroma stanju zavarovane
osebe, ki so razlog za napotitev. Obrazložitev je lahko podana pisno ali na
drugem mediju.
177. člen
Izbrani osebni zdravnik na napotnici označi
vrsto specialnosti zdravnika, ki mu prenaša del pooblastil in opredelitev iz
175. člena pravil, lahko pa zavarovani osebi tudi svetuje in pomaga pri izbiri.
Na napotnici označi poleg drugih podatkov tudi številko oziroma oznako iz
listine o izbiri osebnega zdravnika.
178. člen
Osebni zdravnik lahko prenaša pooblastila
le na specialiste, ki so izvajalci v skladu s pravili.
179. člen
Zavarovana oseba lahko brez napotnice
izbranega osebnega zdravnika uveljavlja pri specialistu le nujno zdravljenje.
180. člen
(1) Osebni zdravnik praviloma opravlja
zdravstvene storitve in druge naloge v ambulanti. Zavarovani osebi sme odrediti
zdravljenje ali nego na domu, če zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega
stanja ne more priti v ambulanto ter v primerih, če s tem lahko enakovredno
nadomesti bolnišnično zdravljenje.
(2) Zavarovana oseba sme izjemoma sama
zahtevati hišni obisk osebnega zdravnika, če zaradi zdravstvenega stanja ne
more priti k zdravniku in gre za nujno zdravljenje. Če zdravnik, ki je opravil
hišni obisk, ugotovi, da ni šlo za nujno zdravljenje oziroma da hišni obisk ni
bi upravičen, je zavarovana oseba dolžna plačati hišni obisk zdravnika.
XIII/4. Uveljavljanje pravic do prevozov z
reševalnimi in drugimi vozili
181. člen
(1) Zavarovana oseba lahko uveljavi
pravico do prevoza, ko njen izbrani zdravnik ugotovi, ali je le-ta potreben in
utemeljen. Z listino za naročilo prevoza praviloma vnaprej določi vrsto prevoza
v skladu s 54. členom pravil.
(2) V primeru, ko je potrebno
zavarovano osebo premestiti v drugo bolnišnico, iz bolnišnice v zdravilišče, iz
bolnišnice ali od specialista na dom, odredi prevoz na način iz prejšnjega
odstavka napotni zdravnik.
182. člen
Ne glede na določbe prejšnjega člena, sme
nujni prevoz odrediti tudi drug zdravnik, ki potrdi nujnost prevoza na listini
za odreditev prevoza z reševalnim vozilom. Nujnost prevoza lahko potrdi tudi
zdravnik, ki je po opravljenem prevozu prevzel zavarovano osebo v zdravljenje.
183. člen
Če zavarovana oseba ali njeni svojci
oziroma kdo drug v njenem imenu naroči prevoz z reševalnim vozilom, sama
poravna stroške prevoza. Zavarovana oseba lahko zahteva povračilo stroškov od
zavoda, če zdravnik, ki jo je prevzel v zdravljenje, ugotovi, da je bil prevoz
nujen in ji o tem izda potrdilo.
184. člen
Za prevoz s helikopterjem iz bolnišnice v
bolnišnico mora dati soglasje predstojnik oddelka bolnišnice, iz katerega se
zavarovana oseba premešča.
XIII/5. Uveljavljanje pravic do
zobozdravstvenih storitev
185. člen
(1) Osebni zobozdravnik je lahko za:
1.
za otroke šolarje in mladino do dopolnjenega 19. leta
starosti zobozdravnik usposobljen za zobozdravstveno varstvo otrok in mladine.
V krajih, kjer tako usposobljenega zdravnika ni, pa lahko tudi drug
zobozdravnik;
2.
druge zavarovane osebe splošni zobozdravnik ali zobozdravnik-specialist,
ki zavarovanim osebam zagotovi vse storitve s področja zdravljenja zob in ustne
votline ter zobne protetike.
(2) Osebni zobozdravnik sme zavarovani
osebi predpisovati na recept zdravila, ki so potrebna pri preventivi: ter
zdravljenju ustnih in zobnih bolezni ter njihovih neposrednih posledic in jo
napotiti k zobozdravnikom – specialistom, ter k drugim specialistom.
(3) Osebni zobozdravnik ne sme ugotavljati
zavarovančeve začasne zadržanosti od dela.
186. člen
Zahteve po nujnih zobozdravstvenih
storitvah (ekstrakcije, incizije, trepanacije itd.) sme zavarovana oseba
uveljavljati tudi pri zobozdravniku, ki ni njen osebni zobozdravnik.
187. člen
(1) Osebni zobozdravnik lahko prenese
pooblastila kar zadeva diagnostiko, zdravljenje oziroma stomatološko
rehabilitacijo na zobozdravnike-specialiste, in sicer na specialiste s področja
pedontologije maksilofacialne in oralne kirurgije, zobne protetike, ortodontije
in specialista za zobne in ustne bolezni ter parodontologijo. Ta pooblastila se
lahko nanašajo le na določen vnaprej opredeljen poseg oziroma na zdravljenje s
področja posamezne specialnosti.
(2) Prenos pooblastil na
zobozdravnike-specialiste opravi osebni zobozdravnik z napotnico, na kateri
mora opredeliti pooblastila, ki jih prenaša na specialista, in časovno obdobje,
na katero se pooblastilo nanaša. Pri maksilofacialnih in oralnokirurških ter
specialističnih protetičnih storitvah je pooblastilo omejeno le na poseg, ki ga
je naročil osebni zobozdravnik. Pooblastilo je lahko časovno neomejeno pri
napotitvah na ortodontsko zdravljenje.
(3) Če po izteku dobe, za katero je
osebni zobozdravnik dal specialistu pooblastilo, zdravljenje še ni končano, lahko
pooblastilo podaljša.
188. člen
(1) Osebni zobozdravnik mora pred
začetkom izdelave zobnoprotetičnih nadomestkov predložiti zavodu načrt
protetične rehabilitacije, na podlagi katerega naj bi bili ti nadomestki
izdelani. Predlog načrta rehabilitacije mora izdelati osebni zobozdravnik
oziroma napotni zobozdravnik. V predlogu načrta protetične rehabilitacije
mora-biti označeno, iz kakšnih materialov naj bi bil nadomestek izdelan, če je
zavarovana oseba že pred tem imela nadomestek, mora zapisati, kdaj je bil
izdelan. Pripomoček se izdela, ko predlog načrta potrdi zavod.
(2) Predhodna potrditev ni potrebna
pri posamičnih (solitarnih) prevlekah in kronah, ki jim ne sledijo nadaljnje
storitve protetične rehabilitacije, prav tako ne pri reparaturah in popravilih
nadomestkov, ki jih ima zavarovana oseba že od prej, kot tudi ne pri
nadomestkih, ki niso pravica iz obveznega zavarovanja.
XIII/6. Uveljavljanje pravic v specialistični
ambulantni in bolnišnični dejavnosti
189. člen
Pravice do storitev specialistične
ambulantne in bolnišnične dejavnosti uveljavlja zavarovana oseba pri
specialistih na podlagi napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika.
Specialist opravi storitve s področja diagnostike, zdravljenja in
rehabilitacije ter predpisuje zavarovanim osebam zdravila in pripomočke samo v
skladu s pooblastili izbranega osebnega zdravnika. Nujno medicinsko pomoč lahko
opravi zdravnik specialist tudi brez napotnice.
190. člen
(1) Zavarovana oseba si prosto izbira
zdravstveni zavod, v njem zaposlene specialiste ali zdravnike specialiste –
zasebnike, ki izvajajo te storitve.
(2) Zavarovana oseba si je praviloma
dolžna izbrati specialista v najbližjem zdravstvenem zavodu ali specialista, ki
je najbližji njenemu bivališču. Če izbere specialista v kraju, ki ni najbližji
njenemu bivališču, zavod ne povrne potnih stroškov za potovanja na
specialistične preglede oziroma zdravljenje.
191. člen
Zavarovana oseba specialista, ki si ga je
izbrala in je dobil pooblastilo za zdravljenje za daljši čas, praviloma ne more
zamenjati preden preteče eno leto. Za morebitno zamenjavo izbranega specialista
pred tem rokom se smiselno uporabljajo določbe o zamenjavi izbranega osebnega
zdravnika.
192. člen
(1) Napotni zdravnik lahko zahteva od
izbranega osebnega zdravnika dopolnitev medicinske dokumentacije, če napotitev
ni bila opravljena skladno z določili prvega odstavka 175. in 176. člena pravil.
(2) V primeru, da pooblastilo ni jasno
opredeljeno oziroma medicinska dokumentacija ni popolna, se napotni zdravnik
poveže z izbranim osebnim zdravnikom, ne da bi pošiljal zavarovano osebo nazaj.
(3) Napotni zdravnik je pooblaščen in
dolžan zavarovani osebi zagotoviti vse utemeljene in potrebne laboratorijske,
rentgenske in druge preiskave ter vse terapevtske storitve, za katere ga je
pooblastil izbrani osebni zdravnik.
(4) Napotni zdravnik je dolžan stopiti
v stik z izbranim osebnim zdravnikom in mu posredovati vse potrebne informacije
o zdravstvenem stanju zavarovane osebe. Po izteku dobe, na katero se je
nanašalo pooblastilo, pa mu mora posredovati medicinsko dokumentacijo, ki jo je
medtem zbral in podati mnenje o nadaljnjem zdravljenju.
193. člen
Ob napotitvi v bolnišnico mora sprejemni
zdravnik zavarovano osebo pregledati v specialistični ambulanti bolnišnice in
ugotoviti, ali so izčrpane vse možnosti ambulantnega zdravljenja. Stacionarno
zdravljenje odredi le, če zdravljenja ni mogoče nadaljevati ambulantno.
194. člen
Če je bolnišnica zavarovano osebo sprejela
na zdravljenje zaradi nujne medicinske pomoči in brez napotnice, mora o tem
obvestiti osebnega zdravnika najpozneje v sedmih dneh po sprejemu. V obvestilu
mu sporoči tudi razloge za hospitalizacijo oziroma za nujno zdravljenje.
195. člen
(1) Bolnišnični zdravnik mora
zaključiti stacionarno zdravljenje takoj, ko so po njegovi strokovni presoji
podane možnosti za zdravljenje v specialistični ambulantni ali osnovni
dejavnosti, v socialno-varstvenem zavodu ali na domu zavarovane osebe. O tem
mora obvestiti osebnega zdravnika, zavarovano osebo oziroma njene svojce, ki
morajo omogočiti nadaljevanje zdravljenja izven bolnišnice. Zavod ne poravna
stroškov strokovno neupravičeno daljšega stacionarnega zdravljenja.
(2) Ob odpustu zavarovane osebe iz
bolnišničnega zdravljenja bolnišnični zdravnik pošlje odpustno pismo z
obvestilom, priporočili in mnenjem osebnemu zdravniku.
(3) Odpustno pismo oziroma poročilo
osebnemu zdravniku mora vsebovati tudi mnenje o zavarovančevi nezmožnosti za
delo in druga strokovno utemeljena mnenja, za katera je prosil osebni zdravnik.
196. člen
(1) Napotnica za specialistični
pregled ni potrebna:
1.
za pregled pri okulistu zaradi ugotavljanja vida oziroma predpisovanja
pripomočkov za vid;
2.
za pregled in zdravljenje pri specialistu – psihiatru;
3.
pri pregledih zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi
in spolno prenosljivih boleznih ter za kontrolne preglede po končanem
zdravljenju, ki so predpisani z zakonom.
Napotnica ni potrebna v primerih iz 40.
člena pravil.
(3) Specialist – psihiater lahko
predpisuje zdravila na recept s svojega delovnega področja brez posebnega
pooblastila osebnega zdravnika in ugotavlja potrebo po nujnih reševalnih
prevozih. Specialist – psihiater lahko osebnemu zdravniku v 3 dneh od pregleda
zavarovane osebe pisno predlaga zadržanost od dela, ni pa pristojen za
ugotavljanje zadržanosti od dela.
XIII/7. Uveljavljanje pravic do zdraviliških
zdravstvenih storitev
197. člen
(1) Upravičenost do zdraviliškega
zdravljenja ugotavlja zdravniška komisija zavoda. Predlog za zdraviliško
zdravljenje predloži:
1.
zdravnik, ki zavarovano osebo zdravi v bolnišnici, ko je potrebno
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v zdravilišču, in sicer 5 dni pred
odpustom;
2.
osebni zdravnik za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega
zdravljenja oziroma za ambulantno rehabilitacijo, ki se izvaja s souporabo
naravnega zdravilnega sredstva.
(2) Zdravnik, ki predlaga napotitev,
mora komisiji predložiti podatke o zdravstvenem stanju zavarovane osebe, ki
utemeljujejo zdraviliško zdravljenje, ter predlog standarda rehabilitacijskih
storitev, ki naj jih zdravilišče opravi. Za napotitev kroničnega bolnika mora
predlog vsebovati podatke o poteku bolezni skozi daljši čas, zadržanosti od
dela v zadnjih letih, bolnišničnem zdravljenju, prejšnjih zdraviliških
zdravljenjih in drugih dejstvih, pomembnih za oceno utemeljenosti zdraviliškega
zdravljenja.
198. člen
(1) Ko zdravniška komisija oceni, da
pri zavarovani osebi obstajajo strokovni razlogi za zdraviliško zdravljenje,
izstavi napotnico. V napotnici opredeli vrsto, obliko oziroma standard in
trajanje zdraviliškega zdravljenja.
(2) Zdravniška komisija mora predlog
za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja obravnavati in o njem odločiti
najpozneje v 5 dneh po prejemu le-tega. Če je odločitev komisije pozitivna,
mora zavarovana oseba nastopiti zdraviliško zdravljenje najpozneje v petih
dneh, razen če obstajajo medicinski razlogi za poznejši začetek, kar ugotovi
zdravniška komisija. Zavarovana oseba nima pravice zahtevati odložitve
zdraviliškega zdravljenja, ki je nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, na
poznejši rok. Če po lastni krivdi ne začne z zdraviliškim zdravljenjem na
določen dan, te pravice ne more uveljaviti v breme zavoda v poznejšem roku.
199. člen
V primerih, ko ne gre za nadaljevanje
bolnišničnega zdravljenja, zdravniška komisija napoti zavarovano osebo v
ustrezno zdravilišče z napotnico. Zdravljenje se začne izvajati po programu in
razporeditvi, o kateri se zavod dogovori s posameznimi zdravilišči s pogodbo
ali na drug način. Napotnica za zdraviliško zdravljenje vsebuje podatke o
trajanju zdravljenja, začetku in koncu ter o standardu storitev, ki naj ga
obsega. Napotnica velja samo za obdobje, ki je na njej označeno. Če zavarovana
oseba v času, ki ji je bil določen za zdraviliško zdravljenje, zaradi bolezni
ali zaradi drugih utemeljenih razlogov ne more v zdravilišče ali je zdravljenje
prekinjeno, mora o tem obvestiti zavod in zdravilišče, kamor je bil napotena. V
utemeljenih primerih sme oseba s soglasjem zdravniške komisije uresničiti
pravico do zdraviliškega zdravljenja tudi v poznejšem roku, vendar najpozneje v
3 mesecih.
200. člen
(1) Zdravniška komisija napoti
zavarovano osebo v zdravilišče, ki je usposobljeno za opravljanje predpisanih
rehabilitacijskih postopkov oziroma storitev in nudi zavodu najugodnejše
pogoje, kar zadeva kvaliteto storitev, standarda in pogojev nastanitve, cene in
drugih pogojev.
(2) Zavarovana oseba lahko zahteva
zdravljenje v drugem zdravilišču, kot je določila zdravniška komisija, če je
zdravilišče usposobljeno za storitve, ki jih je odobrila komisija.
201. člen
(1) Zdravniki v zdraviliški
zdravstveni dejavnosti smejo na račun zavoda opravljati le storitve, ki sodijo
v standard, ki je določen na napotnici. Večji obseg ali druge storitve lahko
opravijo le s predhodnim soglasjem zdravniške komisije, ki je zavarovano osebo
napotila na zdraviliško zdravljenje.
(2) Osebni zdravnik lahko prenaša
pooblastila iz 80. člena zakona na zdravnike v zdraviliški dejavnosti le, če
imajo zdravilišča dovoljenje in koncesijo za opravljanje specialistične
dejavnosti ter pogodbo z zavodom.
XIII/8. Uveljavljanje pravic do zdravil na
recepte
202. člen
(1) Zavarovanim osebam predpisujejo
zdravila na recept izbrani osebni zdravniki oziroma tudi drugi zdravniki, ki
imajo za to ustrezna pooblastila. Zdravnik, ki ni osebni zdravnik zavarovane
osebe, sme predpisovati le zdravila s svojega delovnega področja in v skladu s
pooblastili izbranega osebnega zdravnika in pravili.
(2) Zdravila, ki so predpisana na
recept je dovoljeno predpisovati le ambulantno zdravljenim zavarovanim osebam.
(3) Zdravilo, ki je predpisano na
recept, lahko zavarovana oseba nabavi v katerikoli lekarni v Republiki
Sloveniji, ki ima z zavodom sklenjeno pogodbo.
(5) Za ampulirana zdravila za samozdravljenje,
ki so opredeljena na listah zdravil, z izjemo insulina, lahko zavod zahteva za
vsak posamični primer zdravljenja predhodno mnenje posebne strokovne komisije
zavoda. Na podlagi pozitivnega mnenja te komisije potrdi zavod recepte, na
katerih so predpisana ta zdravila.
203. člen
(1) Zdravila, ki so predpisana na
recept, ki jih zavarovanim osebam zagotavlja zavod, se predpisujejo na enotnem
receptnem obrazcu.
(2) Obliko in vsebino receptnega
obrazca iz prejšnjega odstavka določi zavod. Na ta receptni obrazec se ne predpisujejo
zdravila, ki niso pravica iz obveznega zavarovanja, niti zdravila za
samoplačnike.
(3) (črtan).
204. člen
Recept je strokovna in javna listina.
Predstavlja naročilo zdravnika farmacevtu, ki naj pripravi oziroma izda
zdravilo zavarovani osebi in je tudi dokument za obračun obveznosti zavoda
oziroma zavarovane osebe do lekarne.
205. člen
(1) Zdravnik, ki predpiše zdravilo,
mora recept opremiti s svojim žigom in žigom zdravstvenega zavoda, če je
zaposlen v njem. Prav tako mora vpisati datum, ko je recept predpisal, ter ga
lastnoročno podpisati.
(2) Zdravnik mora vnesti v zdravstveno
dokumentacijo zavarovane osebe podatke o zdravilih, ki so predpisana na recept,
njihovi jakosti, dozi in količini, v kateri so bila predpisana.
(3) Zdravnik mora zavarovani osebi
posebej pojasniti, s katere liste so predpisana zdravila oziroma jo opozoriti
na morebitna doplačila.
206. člen
Na en receptni obrazec se sme predpisati le
eno zdravilo za eno osebo. Pri tem zdravnik predpiše med enakovrednimi zdravili
tisto, ki je cenejše.
207. člen
Na recept je na račun zavoda mogoče
predpisati le zdravila:
1.
ki jih določa poseben zakon in so razvrščena na listo zdravil, ki se
smejo predpisovati v breme obveznega zavarovanja;
2.
ki se izdelajo v lekarni po predpisu zdravnika.
208. člen
Ob izdaji zdravila mora dati farmacevt
zavarovani osebi ustrezna navodila za uporabo in ga tudi opozoriti na morebitne
škodljivosti zdravila v primeru, če jih ne bi uporabljal v skladu z navodili.
209. člen
(1) Farmacevt mora izdati zdravilo v
skladu s predpisom na receptu, razen v primerih, ko pravila določajo drugače.
(2) Farmacevt ne sme v breme zavoda
izdati zdravila na recept:
1.
ki ni izpolnjen v skladu z določili pravil;
2.
na katerem so nerazumljiva oziroma nejasna navodila, kar zadeva uporabo
zdravila;
3.
če je minilo več kot 30 dni od dne, ko ga je zdravnik predpisal;
4.
če je minilo več kot 3 dni od dneva, ko je zdravnik predpisal
antimikrobno zdravilo;
5.
za katerega ugotovi oziroma ve, da ga je predpisal zdravnik izven
svojega delovnega področja.
(3) Ob izdaji zdravila mora farmacevt
opremiti recept z žigom lekarne in datumom izdaje zdravila ter se podpisati.
210. člen
(1) Zavod za posameznega zdravnika
lahko določi letno zgornje število receptnih obrazcev in finančni limit za
predpisovanje zdravil.
(2) Izjemoma lahko v breme zavoda
predpisujejo zdravila na recept zase in svoje družinske člane tudi zdravniki,
ki niso osebni zdravniki teh zavarovanih oseb oziroma od teh zdravnikov niso
prejeli pooblastila za predpisovanje zdravil na recept. To so zdravniki, ki so
delali in se upokojili v Sloveniji, zdravniki zaposleni v zavodu, zavodih za
zdravstveno varstvo, Inštitutu za varovanje zdravja, inštitutih Medicinske
fakultete, v zdraviliški dejavnosti, visokih in višjih zdravstvenih šolah in
državni upravi. Tem dodeli zavod na zaprosilo 50 kosov receptnih obrazcev na
leto. Ti receptni obrazci imajo žig zavoda.
XIII/9. Uveljavljanje pravic do ortopedskih
in drugih tehničnih pripomočkov
211. člen
(1) Zavarovana oseba dobi ortopedske,
ortotične in druge tehnične pripomočke na račun zavoda, če potrebo po njih
ugotovi zdravnik, ki je pooblaščen za njihovo predpisovanje.
(2) Med pripomočke iz prejšnjega
odstavka ne štejejo zobnoprotetični pripomočki oziroma nadomestki.
212. člen
(1) Za predpisovanje tehničnih pripomočkov so pooblaščeni:
1.
osebni zdravnik za:
-
materiale za zdravstveno nego na domu, bergle,
navleke za krn, nepodložene usnejene rokavice, voziček za prevoz bolnika,
toaletni stol, trapez za obračanje, tri ali štirinožne palice, sobno dvigalo
oziroma dvigalo za kopalnico;
-
pripomočke iz 89. člena pravil, razen elastičnih
rokavic, potrebnih po radikalni operaciji dojke, merilca pretoka zraka,
mehanskega injektorja za zdravljenje sladkorne bolezni in razpršilca zraka
(inhalatorja):
-
pripomočke iz 90. člena pravil;
2.
specialisti okulisti za pripomočke iz 79., 80.,
81., 82., 83., 84. in 85. člena pravil;
3.
specialisti otorinolaringologi za pripomočke iz
86., 87. in 88. člena pravil;
4.
posebna zdravniška komisija, ki jo imenuje zavod,
za pripomočke 93. in 94. člena pravil;
5.
za ostale pripmočke specialisti s svojega delovnega
področja.
(2) Pripomočke iz
1. točke prejšnjega odstavka lahko predpisujejo tudi specialisti, če jih zato
pooblastijo osebni zdravniki zavarovanih oseb z napotnico.
(3) Pripomočke, pri katerih je potrebna timska
obravnava zavarovane osebe ter individualna aplikacija oziroma prilagoditev
pripomočka, lahko predpisujejo v okviru svoje terciarne dejavnosti le zdravniki
– specialisti Inštituta Republike Slovenije za rehabilitacijo oziroma drugega
zdravstvenega zavoda, ki je pooblaščen za opravljanje ustrezne terciarne
dejavnosti. Seznam teh pripomočkov določi minister za zdravstvo.
(4) Ko osebni zdravnik oceni, da bi
zavarovana oseba potrebovala in bila upravičena do pripomočka, za predpisovanje
katerega ni pooblaščen, pošlje zavarovano osebo z napotnico oziroma naročilnico
k pooblaščenemu zdravniku – specialistu.
(5) Tehnični pripomočki se
predpisujejo z naročilnico. Obrazec naročilnice predpiše zavod.
(6) Zavarovana oseba mora naročilnico
predložiti dobavitelju v 30 dneh od izdaje. Zavod s pogodbo z izvajalcem določi
najdaljši rok dobave oziroma izdelave pripomočka.
213. člen
(1) Pooblaščeni zdravnik mora na
naročilnici označiti šifro pripomočka, ki temelji na mednarodnih standardih tehničnih
pripomočkov za prizadete osebe. Šifrant teh pripomočkov je priloga pravil.
(2) Če je potrebno izdelati predpisani
pripomoček posebej za zavarovano osebo ali gre pri njem za določene posebnosti,
mora zdravnik na naročilnici opredeliti zahtevane tehnične in medicinske
elemente, specifičnosti v izdelavi, drugačne materiale in podobno.
214. člen
(1) Naročilnico za nabavo predpisanega
tehničnega pripomočka predhodno potrdi zavod, razen če je zavarovana oseba
dobila pripomočke v začasno uporabo, ko gre za:
1.
blazine oziroma sisteme za preprečevanje preležanin (posteljne in
sedežne);
2.
električne stimulatorje, ki se ne vgrajujejo v telo;
3.
diagnostični aparat za določanje glukoze v krvi;
4.
predloge (plenice) ali vpojne in nepropustne hlačke ali hlačne predloge
pri bolezenski inkontinenci;
5.
slušni aparat;
6.
aparat za boljše sporazumevanje;
7.
ortoze;
8.
vozičke na ročni pogon;
9.
sobna dvigala;
10.
pripomočke iz 90. člena pravil;
11.
kasetofone;
12.
Brailove pisalne stroje;
13. bolniške postelje;
14. gonilnik za voziček.
(2) Zavod naročilnice ne potrdi, če je
tehnični pripomoček predpisan pred iztekom trajnostne dobe prejšnjega
pripomočka, če na naročilnici ni označena šifra pripomočka po priloženem
šifrantu ali če oseba do takšnega pripomočka nima pravice iz drugih razlogov,
določenih v pravilih.
(3) Zavarovana oseba ne more uveljaviti
pravice do pripomočka po pravilih brez predhodne potrditve naročilnice v
zavodu.
215. člen
(1) Predlog pooblaščenega zdravnika za
zahtevnejši pripomoček oceni zdravniška komisija, ki mora ugotoviti, ali so pri
zavarovani osebi zagotovljeni pogoji za uporabo pripomočka med nego in
zdravljenjem na njenem domu.
(2) Zdravniška
komisija ocenjuje utemeljenost do naslednjih zahtevnejših pripomočkov:
-
vozičkov na elektromotorni pogon;
-
specialnih sistemov leč;
-
aparatov za nadomestno sporazumevanje;
-
koncentratorjev kisika ali drugih virov kisika;
-
aparatov za vzdrževanje stalnega pritiska v
dihalnih poteh;
-
posebnega prenosnega sedeža s podvozjem;
-
ventilator.
216. člen
Če je zaradi anatomskih ali funkcionalnih
sprememb postal pripomoček, ki ga zavarovana oseba že ima, neuporaben pred
iztekom trajnostne dobe in bi bil zato potreben nov pripomoček, mora
pooblaščeni zdravnik pred izstavitvijo naročilnice dobiti soglasje zdravniške
komisije. Soglasje je dano s potrditvijo naročilnice pooblaščenega zdravnika.
217. člen
(1) Zavarovana oseba si predpisani
pripomoček nabavi na račun zavoda pri proizvajalcu oziroma prodajalcu, ki
izpolnjuje zakonske pogoje za to dejavnost, zagotavlja servisno službo in
ustrezno garancijo za pripomoček in ima z zavodom sklenjeno pogodbo.
(2) Proizvajalec oziroma ponudnik
tehničnih pripomočkov mora poleg pogojev iz prejšnjega odstavka za vsak
pripomoček:
1.
priskrbeti atest ali dokazilo, da ustreza osnovnim zahtevam takšnega
pripomočka in je neškodljiv za zdravje uporabnika. Če je pripomoček uvožen, zadošča
atest dežele, v kateri je izdelan. Pripomoček, ki je izdelan v Sloveniji, mora
biti atestiran v ustrezni domači strokovni ustanovi ali pri njej preizkušan
vsaj šest mesecev pred dajanjem v promet;
2.
ki ga uvaja v Slovenijo na novo, to sporočiti zavodu vsaj šest mesecev
pred dajanjem v promet. V tem sporočilu mora opisati tehnične in druge
značilnosti novega pripomočka, njegove prednosti pred že obstoječimi podobnimi
pripomočki, morebitne izkušnje z njegovo uporabo drugje in njegovo predvideno
ceno.
(3) Zavod ne prevzema obveznosti
plačila za pripomočke, ki bi bili dani v promet v nasprotju s tem členom.
(4) Zavod prav tako ne prevzame obveznosti
plačila stroškov vzdrževanja za pripomoček, ki si ga zavarovana oseba po
določilih tretjega odstavka 135. člena pravil nabavi v tujini. Prav tako ne
prevzame obveznosti plačila novega pripomočka, če tak pripomoček postane
neuporaben pred iztekom njegove trajnostne dobe.
Za popravila pripomočkov iz prvega odstavka
67. člena izda naročilnico izbrani osebni zdravnik, ki označi, kdaj je
zavarovana oseba tehnični pripomoček prejela.
218. člen
Proizvajalec pripomočkov oziroma prodajalec
sta dolžna zavarovani osebi ob izročitvi pripomočka dati vsa ustrezna navodila
o uporabi in ravnanju z njim. Izstaviti morata garancijski list oziroma
garancijo za izdelek. V garancijski dobi mora proizvajalec oziroma prodajalec
nositi vse stroške popravil oziroma reklamacij zaradi neustrezne izdelave
pripomočka, okvar ali poškodb zaradi neprimernih materialov, napak v
proizvodnji in podobno.
219. člen
Kadar pooblaščeni zdravnik predpiše
zavarovani osebi pripomoček, ki ga zavod po določilih drugega odstavka 96.
člena pravil da v uporabo, ji zdravnik da tudi navodila, kje in na kakšen način
ga lahko dobi v uporabo obenem pa na naročilnico napiše »izposoja«.
XIII/10. Uveljavljanje pravic v tujini in
napotitve na zdravljenje
220. člen
(1) Zavarovani osebi izda zavod na
njeno zahtevo listino, s katero lahko uveljavlja pravice do zdravstvenih
storitev med bivanjem in delom v tujini, če odhaja v državo, s katero ima
Republika Slovenija sklenjeno meddržavno pogodbo oziroma drugo listino.
Delavce, ki jih napoti na delo ali strokovno izpopolnjevanje, mora zavezanec v
primeru, da bo delo ali usposabljanje trajalo več kot 3 mesece, prijaviti
zavodu.
(2) Če odhaja zavarovana oseba v
tujino na lastno željo, da bi se tam zaposlila, mora pri zavodu zavarovati
svoje družinske člane, če jim niso zagotovljene pravice z njegovim zdravstvenim
zavarovanjem v tujini.
221. člen
(1) Zavod izda listino iz prejšnjega člena
po opravljenem zdravniškem pregledu in ugotovitvi zdravnika, praviloma
specialista medicine dela, da je zavarovanec sposoben za delo v tujini. Zavod
lahko upošteva ugotovitve zdravniškega pregleda, ki je bil pred odhodom
zavarovanca opravljen na zahtevo kakšnega drugega organa. Takšno potrdilo
oziroma, pregled velja 3 mesece. Če oseba po mnenju zdravnika ni sposobna za
delo v tujini, ji zavod ne izda listine. Če z zavarovancem oddidejo v tujino
tudi njegovi družinski člani, morajo opraviti zdravniški pregled.
(2) Zavarovana oseba, ki pred odhodom
v tujino ne predloži zdravniškega spričevala, ima v tujini pravico le do
nujnega zdravljenja.
(3) Če je potrebno pregledati
zavarovano osebo, ki je že v tujini, se lahko ta pregled opravi v javnem
zdravstvenem zavodu v tuji državi.
222. člen
(1) Zavod določi veljavnost listine v
posameznem primeru. Listino izda:
1.
zavarovancu, ki je napoten na delo v tujino, in njegovim družinskim
članom največ za čas predvidenega dela v tujini;
2.
zavarovanim osebam, ki študirajo ali so na strokovnem izpopolnjevanju v
tujini, nimajo pa lastnosti delavca, največ za študijsko leto oziroma za
predvideno dobo študija ali izpopolnjevanja v tujini;
3.
zavarovanim osebam, ki so na zasebnem potovanju v tujini, največ za 3
mesece;
4.
zavarovanim osebam, ki začasno ali stalno bivajo v tujini, največ za 1
leto.
(2) Listina vsebuje tudi podrobnejše
pogoje za uveljavljanje pravic zavarovane osebe do zdravstvenih storitev v
tujini.
223. člen
Zavarovancu, ki je zaposlen v tujini in je
dolžan sam plačevati zavodu prispevke za obvezno zavarovanje, sporoči zavod ali
od njega pooblaščeni organ višino prispevne stopnje oziroma njegovo konkretno
obveznost. Plačilo teh obveznosti je pogoj za uveljavljanje pravic zavarovanca.
224. člen
Zavod povrne zavarovani osebi stroške
zdravljenja, zdravil, pripomočkov in stacionarne obravnave v tujini v skladu s
pravili, razen če ni z meddržavno pogodbo drugače določeno. Zavod se lahko v
državah, s katerimi Slovenija nima sklenjene meddržavne pogodbe, z
diplomatsko-konzularnim ali drugim predstavništvom dogovori, da ta poravna
stroške zdravljenja, ki mu jih nato zavod povrne. V ta namen lahko zavod
zagotovi predstavništvu sredstva za plačilo zdravstvenih storitev. Podrobnejše
opredelitve glede plačila stroškov, določanja cen zdravstvenih storitev,
izplačila denarnih dajatev, se določijo z medsebojno pogodbo.
225. člen
Zavarovana oseba, njeni svojci ali njen
osebni ali pooblaščeni zdravnik lahko podajo predlog za napotitev na
zdravljenje, pregled ali preiskavo v tujino skladno s 134. členom pravil
direkciji zavoda, ki je pristojna za vodenje postopka.
226. člen
(1) Direkcija zavoda mora o
upravičenosti napotitve na zdravljenje v tujino pridobiti pisno mnenje ustrezne
klinike oziroma inštituta, da so pri nas izčrpane možnosti zdravljenja bolezni
ali stanja zavarovane osebe in da je z zdravljenjem v tujini pričakovati
uspešno zdravljenje ali vsaj preprečitev slabšanja zdravstvenega stanja. Za
mnenje lahko zaprosi več klinik ali inštitutov.
(2) Direkcija zavoda zaprosi ustrezno
kliniko ali inštitut tudi za mnenje o predvidenem trajanju zdravljenja, potrebi
po spremstvu, najprimernejši vrsti prevoza in o zdravniku, bolnišnici ali
kliniki, ki bi lahko zagotovila predlagano zdravljenje v tujini.
227. člen
Na podlagi zdravstvene dokumentacije,
mnenja klinike oziroma inštituta in morebitnega pregleda zavarovane osebe poda
zdravniška komisija svoje mnenje o napotitvi na zdravljenje v tujino. Če je
mnenje pozitivno, izpelje direkcija zavoda postopek sprejema zavarovane osebe
na zdravljenje in drugih s tem povezanih opravil. Ta v dogovoru z zdravstvenim
zavodom ali diplomatsko-konzularnim in drugim predstavništvom Republike
Slovenije v državi, v katero je zavarovana oseba napotena, uredi sprejem,
plačilo stroškov zdravljenja in druga vprašanja. Zavod lahko v svoji odločitvi
o utemeljenosti zdravljenja v tujini predvidi tudi trajanje tega zdravljenja,
ki ga je možno podaljšati le izjemoma, na predlog klinike ali bolnišnice iz
tujine, če iz objektivnih razlogov ni mogoče zaključiti zdravljenja v predvidenem
času.
228. člen
V primeru, da zdravstveni zavod iz tujine,
kjer je bilo opravljeno zdravljenje, ali klinika oziroma inštitut v Republiki
Sloveniji predlagata, da se prvi kontrolni pregled opravi v tujini, ni potrebno
mnenje zdravniške komisije. Za morebitne nadaljnje kontrolne preglede v tujini
je potrebno izpeljati ponoven postopek, določen za napotitev na zdravljenje.
229. člen
Zavarovana oseba uveljavlja zahteve po
pripomočkih in preiskavah organskega tkiva za transplantacije in v druge namene
v tujini po enakem postopku, kot je določen za napotitev na zdravljenje v
tujino.
XIII/11. Uveljavljanje pravic do nadomestila
plače
230. člen
(1) Nadomestila plač v času začasne
zadržanosti od dela in druge denarne dajatve se izplačujejo brez posebnih pisnih
zahtevkov ali vlog. Upravičenci jih uresničujejo z listinami, na podlagi
katerih je možno obračunati in izplačati denarne prejemke.
(2) Nadomestila plač izplačujejo
delavcem praviloma njihovi delodajalci, če je tako dogovorjeno z zavodom, na
podlagi listine o upravičeni zadržanosti od dela. Zavod povrne delodajalcem
izplačana nadomestila po predložitvi zahtevka. Zavod delodajalcu ne poravna
obračunanih nadomestil plač, če jih ni izplačal delavcem, ki so bili do njih
upravičeni.
(3) Drugim zavarovancem izplača
nadomestilo plače zavod takoj po predložitvi listin ali najpozneje v 8 dneh.
231. člen
(1) Listino, s katero zavarovanec
uveljavlja nadomestilo plače, izstavi zdravnik, ki je pristojen za ugotavljanje
začasne zadržanosti od dela, na podlagi svoje ocene o upravičenosti zadržanosti
za:
1.
prvih 30 koledarskih dni zavarovančeve nezmožnosti za delo;
2.
prvih 7 delovnih dni zadržanosti od dela zaradi nege otroka, starega
sedem in več let, in drugega ožjega družinskega člana;
3.
prvih 15 delovnih dni zadržanosti od dela zaradi nege otroka, starega do
sedem let, ali starejšega, zmerno, težje ali težko duševno in telesno
prizadetega otroka.
(2) Za čas od 31. koledarskega dneva,
8. oziroma 16. delovnega dne dalje v primerih iz prejšnjega odstavka izstavi
zdravnik listino na podlagi ocene zdravniške komisije I. ali II. stopnje. V
primerih iz 3. točke tretjega odstavka 137. člena poda mnenje zdravniška
komisija II. stopnje na podlagi predloga zdravniške komisije I. stopnje.
(3) V listini je potrebno označiti
vzrok odsotnosti ter opredeliti, ali se pravica do nadomestila nanaša na poln
ali na skrajšani delovni čas, pri delavcih in z njimi izenačenih osebah pa
tudi, ali gre za invalide II. oziroma III. kategorije.
232. člen
(1) V primeru, da je zavarovanec
najprej zadržan od dela zaradi posledic dajanja organov oziroma tkiva za
presaditev drugi osebi, zaradi poškodb, ki so nastale pri aktivnostih iz 18.
člena zakona, nege ožjega družinskega člana, zaradi izolacije ali spremljanja
zavarovane osebe, poslane v drug kraj, nato pa brez prekinitve še zaradi
bolezni oziroma poškodbe, ki ni posledica prej navedenih vzrokov, se dnevi
zavarovančeve zadržanosti od dela ne seštevajo.
(2) Dnevi zadržanosti od dela zaradi
nezmožnosti za delo zavarovanca zaradi ene diagnoze in nadaljevanje nezmožnosti
zaradi druge diagnoze brez prekinitve se seštevajo. Če gre za prekinitev
začasne nezmožnosti za delo pri isti ali dveh različnih diagnozah, se dnevi
zadržanosti od dela ne seštevajo.
233. člen
(1) Zadržanost zavarovanca od dela
nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni
sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko
ugotovi potrebo po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za
zadržanost od dela iz prejšnjega člena. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni
zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od
dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi
praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali
če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do
osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost,
zdravniška komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni.
(2) Roki iz 231. člena pravil začnejo
teči z dnem, ki ga ugotovi osebni zdravnik ali zdravniška komisija kot začetek
začasne zadržanosti od dela.
234. člen
(1) Osebni zdravnik ali zdravniška
komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in
zaključka.
(2) Osebni zdravnik ali zdravniška
komisija morata zavarovancu dati navodila o ravnanju v času zadržanosti od dela
(režim življenja, strogo ležanje, počitek, sprehodi...). V
času zadržanosti z dela zaradi bolezni, poškodbe ali nege, mora zavarovanec, ki
se zdravi doma v času takšne zadržanosti biti na svojem domu. Odsotnost z doma je možna ob odhodu na
zdravniški pregled, terapijo oziroma v primerih, ko odsotnost ne vpliva
negativno na potek zdravljenja oziroma, če zdravnik ali zdravniška komisija to
odredita ali dovolita. Za odhod izven kraja bivanja je vedno potrebna odobritev
osebnega zdravnika. V primerih kršenja navodil mora zdravniška komisija pozvati
zavarovano osebo na sejo senata in ugotoviti ali so še podani razlogi za
začasno nezmožnost za delo.
235. člen
(1) Če se zavarovanec, delodajalec ali
zavod ne strinjajo z ugotovitvijo osebnega zdravnika, kar zadeva upravičenost
ali trajanje zavarovančeve začasne zadržanosti od dela, lahko zahtevajo oceno
zdravniške komisije I. stopnje. Zahtevo zavarovanca mora posredovati osebni
zdravnik, skupaj z medicinsko dokumentacijo, komisiji še isti dan. Ne glede na
vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Ocena
zdravniške komisije velja za naprej, za nazaj pa le v primerih iz prvega
odstavka 233. člena pravil.
(2) Zavarovanec ali delodajalec morata
zahtevo za presojo ocene osebnega zdravnika dati zdravniku ali neposredno
zdravniški komisiji najpozneje v 3 dneh, ko sta prejela oceno. Po tem roku
zdravniška komisija zahteve ne obravnava. O tem obvesti zavarovanca ali
njegovega delodajalca območna enota zavoda s sklepom.
236. člen
(1) Osebni zdravnik mora zavarovanca
vsaj 3 dni pred potekom rokov iz 231. člena pravil napotiti na zdravniško
komisijo, če meni, da še vedno ni sposoben za svoje delo oziroma če oceni, da
so še podani razlogi za zadržanost od dela zaradi nege ožjega družinskega
člana. Poleg napotnice na zdravniško komisijo je osebni zdravnik dolžan tej
posredovati tudi zavarovančevo medicinsko dokumentacijo, še posebej o bolezni
oziroma poškodbi, ki je neposredni vzrok za začasno nezmožnost zavarovanca za
delo oziroma enako dokumentacijo o ožjem družinskem članu.
(2) Zadržanost od dela ugotavlja
zdravniška komisija I. stopnje, ki je pristojna po sedežu osebnega zdravnika
zavarovanca.
237. člen
Predlog ali zahtevo za presojo ocene
osebnega zdravnika in medicinsko dokumentacijo pregleda predsednik senata
zdravniške komisije I. stopnje in po potrebi zahteva od osebnega zdravnika
njeno dopolnitev ali obrazložitev. Istočasno oceni, ali je potrebno zavarovanca
klicati na pregled. Če je, povabi zavarovanca na pregled na zdravniško
komisijo, sicer pa komisija ugotavlja začasno zadržanost od dela na podlagi
dokumentacije.
238. člen
(1) Pregled na zdravniški komisiji I.
ali II. stopnje mora biti opravljen v primeru, če to zahteva zavarovanec.
(2) Če se zavarovanec ne odzove na
pregled na zdravniško komisijo, ta poda svojo oceno na podlagi razpoložljive
dokumentacije.
239. člen
(1) Zdravniška komisija mora svoje
mnenje, kar zadeva delavčevo začasno zadržanost od dela, pisno sporočiti
najpozneje v 8 dneh, odkar je takšno zahtevo prejela. Če tudi zdravniška
komisija ni ugotovila razlogov za zadržanost od dela, zavarovanec iz tega
naslova ne more uveljavljati pravic iz obveznega zavarovanja.
(2) Zdravniška komisija ni dolžna
razlagati oziroma utemeljiti svojega mnenja ali presoje, če se zavarovanec z
njim strinja. Pri tem v mnenju, ki ga sporoča delodajalcu, ne sme navajati
podatkov o zdravstvenem stanju zavarovanca. Zavarovanec se mora ravnati po
mnenju zdravniške komisije I. stopnje. Če zavarovanec ni navzoč na seji
zdravniške komisije, mora ravnati v skladu z mnenjem komisije od dneva prejema
mnenja dalje.
240. člen
(1) Če se zavarovanec ne strinja z
mnenjem zdravniške komisije I. stopnje, sme zahtevati presojo mnenja na
zdravniški komisiji II. stopnje. Zahtevo vloži pri zdravniški komisiji I.
stopnje, ki je dala mnenje o njegovi zadržanosti od dela, v roku 3 dni po
prejemu mnenja.
(2) Zdravniška komisija I. stopnje
mora zdravniški komisiji II. stopnje po prejemu zahteve posredovati vso
dokumentacijo o zavarovancu, vključno z obrazložitvijo svojega mnenja,
praviloma isti dan. To mora storiti tudi zavarovančev osebni zdravnik, če mu je
zdravniška komisija I. stopnje medtem že vrnila zavarovančevo dokumentacijo.
(3) Presojo mnenja zdravniške komisije
I. stopnje sme zahtevati tudi zavarovančev delodajalec ali zavod po postopku iz
prvega odstavka tega člena.
(4) Če zahteva po presoji mnenja
oziroma ugotovitve zdravniške komisije I. stopnje ni vložena v roku 3 dni, je
zdravniška komisija II. stopnje ne obravnava. O tem obvesti zavarovanca ali
njegovega delodajalca direkcija zavoda s sklepom.
241. člen
Predsednik senata zdravniške komisije II.
stopnje oceni, ali je potrebno pred oblikovanjem mnenja komisije pregledati
zavarovanca. V tem primeru ga povabi na sejo senata. Če se zavarovanec pisnemu
vabilu ne odzove, obravnava njegovo zadržanost od dela zdravniška komisija na
podlagi medicinske dokumentacije.
242. člen
Zdravniška komisija II. stopnje lahko:
1.
potrdi mnenje oziroma oceno zdravniške komisije I. stopnje;
2.
spremeni mnenje zdravniške komisije I. stopnje in ga nadomesti s svojo
ugotovitvijo o zavarovančevi zadržanosti od dela.
243. člen
(1) Če zdravniška komisija II. stopnje
v nasprotju z oceno zdravniške komisije I. stopnje ugotovi, da so podani
razlogi za zadržanost od dela, velja takšno mnenje praviloma za naprej, za
nazaj pa največ od dneva, ko je podala oceno o tem zdravniška komisija I.
stopnje, razen če zdravniška komisija II. stopnje v mnenju določi, kdaj je
zadržanost od dela nastopila.
(2) Če zdravniška komisija II. stopnje
ugotovi, v nasprotju z oceno zdravniške komisije I. stopnje, da niso podani
razlogi za zavarovančevo zadržanost od dela, velja to mnenje za naprej. V tem
primeru ni mogoče odpraviti že uveljavljene zadržanosti od dela.
244. člen
(1) Če zdravniška komisija II. stopnje
ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, se smiselno uporabljajo določbe 235. in 239. člena pravil:
(2) Zavarovanec se mora ravnati po
mnenju zdravniške komisije II. stopnje, kljub temu da je vložil zahtevo za
izdajo odločbe.
245. člen
(1) Zdravniška komisija II. stopnje je
dolžna sporočiti pisno mnenje o zadržanosti od dela najpozneje v 15 dneh od
prejema zahteve.
(2) Če mnenja ne sporoči v roku iz
prejšnjega odstavka, lahko zavarovanec ali njegov delodajalec v 8 dneh
zahtevata izdajo odločbe. Zavod v tem primeru izda odločbo v 60 dneh od prejema
popolne dokumentacije. Odločba zavoda je dokončna.
246. člen
Ugotovitve in mnenja zdravniških komisij I.
in II. stopnje so za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezna. Osebni
zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi
iste bolezni oziroma stanja, za katero je zdravniška komisija ugotovila, da ni
več utemeljena, pred potekom 30 dni potem, ko je mnenje dala zdravniška
komisija. To lahko stori le, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje
zdravstvenega stanja zavarovanca. V tem primeru mora osebni zdravnik
zavarovanca napotiti na zdravniško komisijo. Če zdravniška komisija ne ugotovi
razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.
247. člen
(1) Če je zavarovanec nezmožen za delo
dalj časa, mora zdravniška komisija oceniti njegovo delazmožnost praviloma
vsaka 2 meseca.
(2) Ne glede na določbo prejšnjega
odstavka lahko predsednik senata pokliče zavarovanca na pregled tudi prej.
248. člen
Osebni zdravnik oziroma zdravniška komisija
sta dolžna napotiti zavarovanca na invalidsko komisijo, če ocenita, da ni
pričakovati izboljšanja zdravstvenega stanja, ki bi mu omogočilo tudi povrnitev
njegove delovne zmožnosti. To morata storiti tudi, če je zavarovanec zadržan od
dela zaradi bolezni ali poškodbe neprekinjeno eno leto poln delovni čas, ali
delovni čas, krajši od polnega.
249. člen
(1) Zavarovancu, ki v času
ugotavljanja nezmožnosti za delo pri zavodu za pokojninsko in invalidsko
zavarovanje, po mnenju zdravniških komisij, ni začasno nezmožen za delo, ne
pripada pravica do nadomestila plače.
(2) Zavarovanec, ki je napoten na
invalidsko komisijo in je po mnenju zdravniške komisije v tem času začasno nezmožen
za delo, ima pravico do nadomestila plače v tem času. To pravico ima tudi
zavarovanec, če je ugotovljena invalidnost, in sicer:
1.
do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi njegove invalidnosti II.
oziroma III. kategorije v postopkih pri Zavodu za pokojninsko in invalidsko
zavarovanje dokončna;
2.
do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti I. stopnje pri
Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje pravnomočna.
250. člen
(1) Zavarovanec uveljavlja pravico do
nadomestila plače z listino o začasni zadržanosti od dela. V njej osebni
zdravnik opredeli začetek in konec začasne zadržanosti od dela. Listino o
začasni zadržanosti od dela je potrebno izstaviti za vsak koledarski mesec.
(2) Listina iz prejšnjega odstavka je
tudi podlaga za obračun nadomestila plače. Delodajalec ali zavarovanec morata
zavodu posredovati tudi druge podatke, ki so potrebni za obračun nadomestila
plače.
XIII/12. Uveljavljanje pravic do povračil
potnih stroškov, pogrebnine in posmrtnine
251. člen
(1) Zavarovana oseba uveljavlja
povračilo potnih stroškov pri zavodu ali delodajalcu. Utemeljenost zahteve
izkaže s predpisano listino, ki jo izda osebni zdravnik. Na listini mora biti
naveden dan oziroma čas, ko je bila zavarovana oseba na pregledu oziroma
preiskavi v drugem kraju, kar potrdi izvajalec, ki jo je sprejel na pregled ali
zdravljenje.
(2) Če stroške iz prvega odstavka
zavarovani osebi izplača delodajalec, uveljavlja povračilo zneska pri zavodu.
252. člen
Upravičenci uveljavljajo pravico do
pogrebnine na podlagi poročila o smrti zavarovane osebe, njene kartice zdravstvenega
zavarovanja ter računa za opravljeni pogreb. Če ni mogoče predložiti računa, se
višina pogrebnine določi na podlagi pisne izjave upravičenca o višini stroškov.
Pogrebnino izplača, delodajalec oziroma zavod.
253. člen
Zavarovana oseba uveljavlja posmrtnino na
podlagi poročila o smrti zavarovanca in drugih listin. Posmrtnino izplača
delodajalec oziroma zavod.
XIII/13. Druge določbe pri uveljavljanju
pravic zavarovanih oseb
254. člen
Izvajalci morajo zavarovanim osebam takoj
nuditi zdravstvene storitve. Pri nudenju zdravstvenih storitev, ki niso nujne,
morajo:
1.
voditi knjigo čakajočih po zdravnikih za vsako področje in enoto
zdravstvenega zavoda;
2.
vpisovati zavarovane osebe v knjigo čakajočih po vrstnem redu njihove
prijave na pregled, preiskavo ali poseg in jih obravnavati po tem vrstnem redu.
Izjemo predstavljajo le medicinske indikacije ali prioritete, dogovorjene s
pogodbo med izvajalcem in zavodom;
3.
omogočiti zavarovani osebi in zavodu vpogled v knjigo čakajočih.
255. člen
Zavarovana oseba ima pravico izvedeti ob
prihodu k izvajalcu, kolikšna je čakalna doba za storitev, ki jo potrebuje
oziroma kdaj bo storitev lahko opravljena. Če ji drug izvajalec v skladu s
pravili omogoči storitev v krajšem času, je to utemeljen razlog, da uveljavi
storitev pri njem.
256. člen
(1) Izvajalec ne sme zavarovani osebi
zaračunati nikakršnih doplačil za delež vrednosti storitev iz obveznega
zavarovanja, kar zadeva vrsto storitev, njihov standard, trajnostno dobo in
podobno.
(2) Izvajalec lahko zahteva plačilo
ali doplačilo, kadar zavarovana oseba zahteva ali predhodno soglaša, da se
storitev oziroma pripomoček uveljavi v višjem oziroma drugačnem standardu za:
1.
razliko v ceni pripomočka, če zavarovana oseba zahteva pripomoček v višji
vrednosti kot ga določa cenovni standard;
2.
razliko v ceni storitve izvajalca, kadar je ta na podlagi pogodbe z
zavodom višja od cenovnega standarda zanjo;
3.
razliko v ceni zobnoprotetičnih nadomestkov oziroma storitev, izdelanih
iz materialov, ki niso standardni;
4.
razliko v ceni za nemedicinski del oskrbnega dne (stroški nastanitve in
prehrane), če zavarovana oseba na lastno zahtevo biva v sobi, ki presega
standard ali zahteva posebno postrežbo in nego. V tem primeru lahko doplačilo
dosega razliko med ceno nemedicinskega dela oskrbnega dne, določenega s pogodbo
med zavodom in izvajalcem, ter ceno za višji standard tega dela oskrbnega dne;
5.
razliko v ceni storitev, določeni s pogodbo med zavodom in izvajalcem,
in ceno, ki jo le-ta določi ta za storitve, opravljene na zahtevo zavarovane
osebe v nočnem času (med 20. in 6. uro), ob nedeljah in praznikih in ne gre za
nujne zdravstvene storitve;
6.
Doplačilo k ceni za pregled na primarni ravni v primerih, ko si ženska
izbere svojega ginekologa v terciarni ustanovi, če je bil pregled opravljen
izven rednega delovnega časa izvajalca;
7.
celotno ceno storitev, ki jih zavarovana oseba uveljavlja pri zdravniku,
ki ni njen osebni zdravnik in ne gre za nujno medicinsko pomoč in nujno
zdravljenje;
8.
celotno ceno storitve za preglede in storitve, opravljene pri
specialistih brez napotnice osebnega oziroma napotnega zdravnika, če ne gre za nujno
medicinsko pomoč in nujno zdravljenje;
9.
celotno vrednost tehničnega pripomočka in zobnoprotetičnega nadomestka,
ki ga zavarovana oseba zahteva pred iztekom trajnostne dobe, razen v primerih,
določenih v 121. členu pravil. Za pripomočke lahko izvajalec zahteva plačilo v
celoti, če je zavarovana oseba pripomoček izgubila, pokvarila ali ga je z
neustreznim ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z navodili uničila;
10. celotno
vrednost storitev, opravljenih na zahtevo zavarovane osebe zaradi uveljavljanja
njenih zahtev in pravic na drugih področjih in na zahtevo drugih pravnih oseb
(npr. zavarovalnice, sodišča, delodajalci, zavod za invalidsko in pokojninsko
zavarovanje, organizatorji raznih prireditev itd.);
11. celotno
ceno storitev, če ne predloži kartice zdravstvenega zavarovanja oziroma drugega
dokumenta, iz katerega bo razvidna njegova identiteta ob pisnem zagotovilu, da
ji bo denar povrnil, če bo izkazala, da je imela v času uveljavljanja
zdravstvenih storitev urejeno zdravstveno zavarovanje.
(3) Izvajalci morajo zavarovanim
osebam zagotoviti pogoje bivanja, materiale in storitve skladno s standardi.
(4) Če izvajalec neupravičeno zahteva
doplačila, ima zavarovana oseba pravico zahtevati povračilo od zavoda. Pri tem
mora zavodu predložiti dokazila o plačilu zdravstvenih storitev.
257. člen
Zavarovana oseba nima pravice do povračila
stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če
so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti.
258. člen
Za napotitve osebnega ali pooblaščenega
zdravnika na laboratorijske storitve, rentgenska slikanja, pri katerih ni
potreben specialistični izvid, na fizioterapevtske in logopedske storitve, na
storitve, ki jih opravljajo psihologi, defektologi, ortopedagogi in za
zdravljenje na domu, se uporablja delovni nalog in ne napotnica. Obliko in
vsebino delovnega naloga predpiše zavod.
XIV. IZVEDENSKI ORGANI V POSTOPKIH URESNIČEVANJA PRAVIC
259. člen
(1) Pri ocenjevanju utemeljenosti
oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic iz obveznega zavarovanja
sodelujejo zdravniške komisije I. in II. stopnje kot izvedenski organi zavoda.
(2) Zdravniške komisije imenuje na
predlog generalnega direktorja upravni odbor zavoda. Zdravniške komisije
delujejo v tričlanskih senatih.
(3) Krajevna pristojnost zdravniške
komisije I. stopnje je opredeljena po kraju dela osebnega zdravnika in osebnega
otroškega zdravnika.
260. člen
Zdravnik, ki zdravi zavarovano osebo ali ki
je podal predlog za oceno utemeljenosti do posameznih pravic, ne sme sodelovati
v delu zdravniške komisije. V senatu zdravniške komisije II. stopnje ne sme
sodelovati zdravnik, ki je kot član zdravniške komisije I. stopnje sodeloval pri
obravnavi istega primera.
261. člen
(1) Zdravniška komisija lahko zavrne
vlogo, zahtevo oziroma prošnjo, če je ta pomanjkljiva in zato presoja ni možna
ali bi bila lahko nestrokovna. Zdravniška komisija po potrebi zahteva
dopolnitev medicinske dokumentacije ali njeno obrazložitev.
(2) Zdravniška komisija zavrne zahteve
za mnenje o vprašanjih, ki niso predmet pravic iz obveznega zavarovanja, razen
če zakon ne določa drugače.
262. člen
(1) Zdravniška komisija oblikuje
strokovna mnenja, ocene oziroma ugotovitve o zdravstvenem stanju zavarovane
osebe, možnostih njegovega izboljšanja, postopkih zdravljenja ali
rehabilitacije ter o drugih storitvah, ki bi bile utemeljene. Zdravniška
komisija ne sme odločiti o pravici zavarovane osebe. Svoje mnenje mora podati tako,
da lahko zavod na tej podlagi odloči o pravici zavarovane osebe.
(2) Mnenje, ugotovitev ali presoja
zdravniške komisije se ne sme nanašati na zadeve, ki niso v njeni pristojnosti.
(3) Zdravniška komisija poda stališče,
oceno oziroma mnenje v pisni obliki na posebnem obrazcu. Mnenja in ocene
zdravniških komisij, ki so podlaga za odločanje o pravicah zavarovanih oseb,
morajo vsebovati tudi kratko strokovno obrazložitev.
263. člen
(1) Zavod lahko zagotovi za potrebe
izvedenskih organov določena mnenja, storitve ali ekspertize pri izvajalcih v
Sloveniji ali strokovnjakih v tujini.
(2) Zdravniške komisije izjemoma
napotijo zavarovance na posvet ali preiskavo.
(3) Zavod na podlagi mnenja zdravniške
komisije II. stopnje izjemoma odobri zavarovani osebi tehnični pripomoček ali
zdravilo oziroma povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih, če se s tem
prepreči bistveno poslabšanje zdravstvenega stanja ali smrt zavarovane osebe.
XV. VARSTVO PRAVIC
264. člen
(1) Za odločanje o pravicah iz obveznega
zavarovanja se uporablja upravni postopek.
(2) Če zavarovana oseba meni, da
izvajalec, delodajalec ali zavod krši njene pravice iz obveznega zavarovanja,
lahko pri zavodu zahteva varstvo pravic.
(3) Varstvo pravic lahko zahteva tudi
delodajalec.
265. člen
Upravni postopek se uvede na zahtevo
zavarovane osebe ali delodajalca. Zavod ga uvede po uradni dolžnosti v
primerih, ko gre za ugotavljanje pogojev za začetek ali prenehanje obveznega
zavarovanja, zadržanje ali izgubo pravice do nadomestila plače in v drugih
primerih, določenih z zakonom ali pravili.
266. člen
(1) Upravni postopek se uvede, če je
potrebno odločati o:
1.
pridobitvi, spremembi ali izgubi lastnosti zavarovane osebe;
2.
o pravici do nadomestila plače, potnih stroškov, pogrebnine in
posmrtnine;
3.
zahtevi po povračilu stroškov zdravljenja, ki jih je zavarovana oseba
plačala izvajalcu, in meni, da gre za pravico iz obveznega zavarovanja;
4.
izgubi pravice do nadomestila plače ali zadržanja nadomestila plače;
5.
pravicah iz 80. člena zakona, razen pravica do proste izbire zdravnika,
če zavarovana oseba meni, da ji izvajalec te pravice omejuje ali krši;
6.
drugih zahtevah iz obveznega zavarovanja.
(2) Zahteve zavarovanih oseb, ki
zadevajo presojo mnenj zdravniških komisij, se ne obravnavajo po določbah
upravnega postopka.
267. člen
(1) Upravni postopek vodi območna
enota zavoda, v kateri zavarovana oseba uresničuje pravice iz obveznega
zavarovanja. V primerih iz drugega odstavka 245. člena pravil vodi postopek in
izda odločbo direkcija zavoda.
(2) Zavarovana oseba poda svojo vlogo
pisno ali ustno na zapisnik pri zavodu. Če je vloga nerazumljiva ali nepopolna,
zavod naloži zavarovani osebi, da jo dopolni v določenem roku. Če je to glede
na vsebino zahteve možno, zbere potrebna dokazila zavod sam.
(3) Če zavarovana oseba v danem roku svojega
zahtevka ne popravi ali dopolni in ga zaradi tega ni mogoče obravnavati, šteje,
da ni bil vložen. Zavod o tem izda sklep.
268. člen
(1) Zavod mora o zahtevku odločiti v 30
dneh od dneva vložitve popolnega zahtevka. V primerih, ko odloča na 1. stopnji Direkcija
zavoda ali se vodi postopek po uradni dolžnosti, mora zavod vročiti zavarovani
osebi odločbo najpozneje v 60 dneh od vložitve popolnega zahtevka.
(2) Če zavod ne izda odločbe v rokih
iz prejšnjega odstavka, ima zavarovana oseba pravico do pravnega sredstva, kot
da je bil njen zahtevek zavrnjen. Pritožbo vloži pri območni enoti zavoda,
tožbo pa pri delovnem in socialnem sodišču.
269. člen
Zavod lahko v upravnem postopku poleg
listinskih dokazov izvede tudi druge dokaze, ki so potrebni za presojo zahtevka.
270. člen
(1) Zavarovana oseba se lahko zoper
odločbo območne enote, zavoda pritoži v 15 dneh od dneva vročitve na direkcijo
zavoda, ki vodi upravni postopek na II. stopnji.
(2) Pritožbo vloži pisno ali ustno na
zapisnik pri območni enoti zavoda, ki je izdala odločbo.
271. člen
(1) Območna enota zavoda ugotovi, ali
je pritožba pravočasna in ali jo je vložila upravičena oseba. Pritožbo zavrže
kot prepozno vloženo ali kot vloženo po neupravičeni osebi. Če ugotovi, da so
pritožbeni razlogi utemeljeni, lahko sama reši pritožbo s tem, da ji ugodi. Če
pa meni, da pritožba ni utemeljena, jo skupaj s spisom odstopi pritožbenemu
organu.
(2) Direkcija zavoda mora izdati
odločbo in jo vročiti zavarovani osebi najpozneje v 60 dneh od dneva, ko je
zavarovana oseba vložila popolno pritožbo.
(3) Kadar je pri odločanju potrebno
medicinsko znanje, kot izvedenci v postopku sodelujejo zdravniške komisije
oziroma posamezni zdravniki.
272. člen
(1) Zavod zagotavlja zavarovanim
osebam strokovno in pravno pomoč v primerih, ko menijo, da jim izvajalci
neupravičeno onemogočajo uresničevanje pravic do zdravstvenih storitev,
podaljšujejo čakalno dobo, neupravičeno podaljšujejo čakanje na pregled ali
preiskavo, zahtevajo doplačila, nekorektno ravnajo z njimi ter podobno. V teh primerih
jim zavod pomaga z navodili, nasveti, in posredovanji pri izvajalcih.
(2) Zavod je dolžan obravnavati vse
vloge zavarovanih oseb, ki se nanašajo na vprašanja, navedena v prejšnjem
odstavku.
XVI. NADZOR URESNIČEVANJA PRAVIC
273. člen
(1) Zavod mora organizirati in
izvajati nadzor nad uveljavljanjem pravic in obveznosti iz obveznega
zavarovanja. V ta namen mora:
1.
vzpostaviti, vzdrževati in varovati ustrezne evidence in podatkovne baze
v skladu s posebnim zakonom;
2.
nadzirati izvajanje pogodbe in obračunavanje zdravstvenih storitev pri
izvajalcih;
3.
preverjati in nadzirati uveljavljanje pravil.
(2) Za izvajanje nadzora iz prejšnjega
odstavka so delodajalci, pravne in fizične osebe ter izvajalci dolžni
posredovati vse podatke, ki so pomembni za izvajanje obveznega zavarovanja.
Prav tako so zavodu dolžni omogočiti vpogled v podatke in dokumentacijo za
uveljavljanje pravic zavarovanih oseb in za postopke povrnitve škode.
274. člen
(1) Zavod izvaja kontrolo začasne
zadržanosti od dela (laično kontrolo), lahko pa za to s pogodbo pooblasti
ustrezne pravne ali fizične osebe. Laično kontrolo naroči za vsak primer
posebej predsednik zdravniške komisije I. stopnje. Pri nadzoru izvajalci
kontrole ugotavljajo, ali je ravnanje zavarovanca v skladu z navodili osebnega
zdravnika oziroma zdravniške komisije.
(2) Izvajalci laične kontrole nimajo
pravice vpogleda v medicinsko dokumentacijo.
275. člen
(1) Izvajalci so dolžni posredovati
zdravniškim komisijam zavoda podatke in medicinsko dokumentacijo o zavarovanih
osebah, ki je potrebna za oblikovanje ocen, mnenj in stališč o zadevah iz
njihove pristojnosti.
(2) Nadzornim in drugim pooblaščenim
zdravnikom, zobozdravnikom in farmacevtom zavoda so dolžni omogočiti vpogled v
dokumentacijo, ki je bila podlaga za njihovo odločitev za zdravstvene storitve,
napotitve k drugim zdravnikom, predpisovanje zdravil in pripomočkov ter za
obračunavanje storitev zavodu ali doplačil zavarovanih oseb.
(3) V primeru zavrnitve posredovanja
podatkov oziroma dokumentacije ali onemogočanja vpogleda, kot to določata
prejšnja odstavka, lahko zavod zavrne plačilo obračunanih storitev ali zahteva
od izvajalca povračilo stroškov oziroma škode, ki jo je s tem imel zavod.
Priloga 1: Šifrant ortopedskih, ortotičnih, očesnih,
slušnih in drugih pripomočkov
Pravila
obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94)
vsebujejo naslednje prehodne in končne določbe:
»XVII. PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE
276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6
mesecev po sprejemu pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto,
obliko, vsebino in način uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz
obveznega zavarovanja po pravilih.
(2) Do uveljavitve novih listin za
uresničevanje obveznega zavarovanja se še naprej uporabljajo:
1.
zdravstvena izkaznica;
2.
listina o izbiri osebnega zdravnika;
3.
napotnica za specialistično oziroma bolnišnično zdravljenje;
4.
potrdilo o potrebi po prevozu z reševalnim vozilom;
5.
receptni obrazec;
6.
naročilnica za ortopedski, slušni, očesni ali drug tehnični pripomoček;
7.
potrdilo o upravičeni odsotnosti oziroma zadržanosti od dela;
8.
predlog za izdelavo in obračun zobnoprotetičnega nadomestka;
9.
druge listine.
(3) Za prijavo, spremembo lastnosti in
odjavo zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo
dosedanje listine in obrazci.
277. člen
(1) Do izdaje zdravstvene kartice se
zavarovane osebe izkazujejo z zdravstveno izkaznico.
(2) Zavod lahko pooblasti posamezne
zavezance, da na podlagi prijave v zavarovanje v njegovem imenu izpolnijo
zdravstvene izkaznice za te zavarovane osebe. To lahko opravijo šele potem, ko
zavod preveri ustreznost prijave in izpolnjevanje pogojev za zavarovanje. V tem
primeru je zavezanec odgovoren za točnost podatkov, vpisanih v izkaznico. Zavod
lahko posamezne zavezance pooblasti tudi za vnašanje sprememb podatkov.
(3) Zavezanci, ki jih zavod pooblasti
za izdajanje in potrjevanje zdravstvenih izkaznic, morajo ob odjavi posamezne
zavarovane osebe zavodu vrniti njeno zdravstveno izkaznico ali napotiti
zavarovano osebo na zavod, da si uredi zavarovanje.
278. člen
(1) Zdravstvena izkaznica je veljavna,
če je potrjena. Potrditev ne sme biti starejša od 30 dni.
(2) Zavarovancem-upokojencem ni
potrebno potrjevati zdravstvene izkaznice, ampak izkazujejo veljavnost
izkaznice z odrezkom zadnje pokojnine.
(3) Zavarovancem iz 15., 16., 17. in 18. točke 15. člena zakona in njihovim družinskim članom ter družinskim članom upokojencev
enkrat letno potrdi zdravstveno izkaznico zavod.
279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje
določb pravil o vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja tehničnih
pripomočkov z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod
ustanovi posebno strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s
področja medicine, zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega
odstavka začne postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in
finančne dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet
invalidskih organizacij Slovenije.
(3) Strokovna komisija tudi preverja
izvajanje postopkov v zvezi z uveljavljanjem pravice do tehničnih pripomočkov
ter predlaga cenovne standarde.
(4) Sestavo in način dela strokovne
komisije iz prvega odstavka določi upravni odbor zavoda.
280. člen
Strokovna navodila za izvajanje
preventivnih storitev iz 27. in 35. člena pravil, ki predvidevajo tudi izdajo
potrdil za uveljavljanje določbe 2. točke drugega odstavka 31. člena pravil,
izda minister za zdravstvo.
281. člen
Z dnem uveljavitve pravil prenehajo
veljati:
1.
samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (Uradni list
SRS, št. 47/87, 42/87 in 18/90);
2.
samoupravni sporazum o postopkih in načinih uresničevanja pravic do
zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 6/81);
3.
sklep o načinu valorizacije osnove za nadomestilo med zadržanostjo od
dela (Uradni list RS, št. 32/92);
4.
začasni sklep o obsegu pravic iz obveznega zavarovanja in postopkih njegovega
uresničevanja ter pogojih in obsegu nujnega zdravljenja (Uradni list RS, št.
63/92);
5.
začasni pravilnik o ortopedskih, ortotskih, slušnih, očesnih in drugih
tehničnih pripomočkih (Uradni list RS, št. 14/93);
6.
sklep o višini pogrebnine, posmrtnine in potnih stroškov (Uradni list
RS, št. 63/92);
7.
začasni pravilnik o delu zdravniških komisij I. in II. stopnje, ki ga je
sprejela dne 13. 5. 1992 Vlada Republike Slovenije.
282. člen
Do sprejema liste zdravil iz tretjega
odstavka 61. člena pravil se še naprej uporablja sklep o predpisovanju zdravil
(Uradni list RS, št. 45/90), pravilnik o razvrščanju zdravil (Uradni list RS,
št. 45/90, 7/91, 14/91 in 8/91-I).
283. člen
(1) Določila pravil, ki se nanašajo na
izbiro osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika se začnejo uporabljati
1. 4. 1995.
(2) Določila pravil, ki se nanašajo na
možnost zavarovane osebe, da dobi tehnični pripomoček v uporabo skladno z
opredelitvami iz poglavja V/6 in opredelitvami o pooblaščenih zdravnikih za
predpisovanje tehničnih pripomočkov po 2. točki prvega odstavka 212. člena, se
začnejo uporabljati 1. 4. 1995.
(3) Listine za uresničevanje
zdravstvenega zavarovanja po določilih prvega odstavka 276. člena pravil se
začnejo uporabljati najkasneje 6 mesecev po sprejemu pravil, razen zdravstvene
kartice, ki se začne uporabljati 1. 1. 1996.
284. člen
(1) Pravila se objavijo v Uradnem
listu Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za zdravstvo
Republike Slovenije.
(2) Pravila začnejo veljati 1. 1.
1995.«.
Spremembe in
dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 73/95)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»18. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za
zdravstvo.
Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati
1. 1. 1996.«.
Spremembe in
dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 39/96)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»35. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, potem ko da k njim soglasje minister za
zdravstvo. Te spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije, uporabljati pa 1. 9. 1996.».
Spremembe in
dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 70/96)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»6. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije, ko da k njim soglasje minister za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu
Republike Slovenije.«.
Spremembe in
dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 47/97)
spreminjajo 279. člen pravil tako, da se glasi:
»279. člen
(1) Za dopolnjevanje in usklajevanje
določb pravil o vrstah, standardnih materialih in rokih trajanja tehničnih
pripomočkov z rezultati tehnološkega razvoja in strokovne doktrine zavod
ustanovi posebno strokovno komisijo. V komisiji sodelujejo strokovnjaki s
področja medicine, zdravstvene ekonomike in prava.
(2) Strokovna komisija iz prejšnjega
odstavka začne postopek za dopolnitev pravil na podlagi strokovne, tehnične in
finančne dokumentacije, ki jo predložijo ustrezni strokovni organi ali Svet
invalidskih organizacij Slovenije.
(3) Strokovna komisija tudi preverja
izvajanje postopkov v zvezi z uveljavljanjem pravice do tehničnih pripomočkov.
(4) Sestavo in način dela strokovne
komisije iz prvega odstavka določi upravni odbor zavoda.«;
spreminjajo 280. člen pravil tako, da se glasi:
»280. člen
Strokovna navodila za izvajanje preventivnih
storitev iz 26., 27. in 35. člena pravil, ki predvidevajo tudi izdajo potrdil
za uveljavljanje določbe 2. točke drugega odstavka 31. člena pravil, izda
minister za zdravstvo.»;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»24. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije potem, ko da k njim soglasje minister za
zdravstvo. Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in
dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98)
vsebujejo naslednjo končno določbo:
»13. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republike Slovenije potem, ko da k njim soglasje minister za
zdravstvo. Spremembe in dopolnitve začnejo veljati petnajsti dan po objavi v
Uradnem listu Republike Slovenije.«.
Spremembe in
dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, 90/98)
spreminjajo 276. člen pravil tako, da se glasi:
»276. člen
(1) Zavod je dolžan najpozneje 6
mesecev po sprejemu pravil sprejeti splošni akt, s katerim opredeli vrsto,
obliko, vsebino in način uporabe listin, potrebnih za uveljavljanje pravic iz
obveznega zavarovanja po pravilih.
(2) Do uveljavitve novih listin za
uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja se še naprej uporabljajo:
1.
zdravstvena izkaznica,
2.
recept za očala,
3.
druge listine.
(3) Za prijavo, spremembo lastnosti in
odjavo zavarovancev v zdravstveno zavarovanje se tudi za naprej uporabljajo
dosedanje listine in obrazci.«;
spreminjajo 277. člen pravil tako, da se glasi:
»277. člen
(1) Do izdaje kartice zdravstvenega
zavarovanja se zavarovane osebe izkazujejo z zdravstveno izkaznico.
(2) Zavod lahko pooblasti posamezne
zavezance, da na podlagi prijave v zavarovanje v njegovem imenu izpolnijo
zdravstvene izkaznice za te zavarovane osebe. To lahko opravijo šele potem, ko
zavod preveri ustreznost prijave in izpolnjevanje pogojev za zavarovanje. V tem
primeru je zavezanec odgovoren za točnost podatkov, vpisanih v izkaznico. Zavod
lahko posamezne zavezance pooblasti tudi za vnašanje sprememb podatkov.
(3) Zavezanci, ki jih zavod pooblasti
za izdajanje in potrjevanje zdravstvenih izkaznic, morajo ob odjavi posamezne
zavarovane osebe zavodu vrniti njeno zdravstveno izkaznico ali napotiti zavarovano
osebo na zavod, da si uredi zavarovanje.«;
spreminjajo 283. člen pravil tako, da se glasi:
»283. člen
(1) Določila pravil, ki se nanašajo na
izbiro osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika se začnejo uporabljati
1. 4. 1995.
(2) Določila pravil, ki se nanašajo na
možnost zavarovane osebe, da dobi tehnični pripomoček v uporabo skladno z
opredelitvami iz poglavja V/6 in opredelitvami o pooblaščenih zdravnikih za
predpisovanje tehničnih pripomočkov po 2. točki prvega odstavka 212. člena, se
začnejo uporabljati 1. 4. 1995.
(3) Listine za uresničevanje
zdravstvenega zavarovanja po določilih prvega odstavka 276. člena pravil se
začnejo uporabljati najkasneje 6 mesecev po sprejemu pravil, razen kartice
zdravstvenega zavarovanja, ki se začne uporabljati 1. 1. 1996.«;
ter vsebujejo naslednjo končno določbo:
»55. člen
Te spremembe in dopolnitve se objavijo v
Uradnem listu Republiki Slovenije, ko da k njim soglasje minister za zdravstvo.
Spremembe in dopolnitve začnejo veljati
petnajsti dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.