Odločba o ugotovitvi kršitve ustavnih pravic in ugotovitev o neustavnosti 82. in 83. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

Ustavno sodišče je v postopku odločanja o ustavni pritožbi Z. L. iz K. na seji dne 28. oktobra 1998

o d l o č i l o:

1. Z mnenjem zdravniške komisije I. stopnje pri Območni enoti Koper Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dne 11. 3. 1997 in z dosedanjimi mnenji te komisije, izdanimi v obdobju do pravnomočnosti odločbe o ugotovitvi invalidnosti I. kategorije, so bile pritožniku kršene človekove pravice in temeljne svoboščine.

2. Člena 82. in 83. zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92, 13/93 in 9/96) sta v neskladju z ustavo iz razlogov, navedenih v obrazložitvi te odločbe.

3. Zakonodajalec je dolžan ugotovljeno neustavnost odpraviti v roku enega leta po objavi te odločbe v Uradnem listu.

4. Postopek z ustavno pritožbo zaradi kršitve pravice do sojenja brez nepotrebnega odlašanja v postopku pred Delovnim in socialnim sodiščem v zadevi št. Ps-607/97 se ustavi.

5. Ustavna pritožba se v delu, ki se nanaša na kršitev pravice do povrnitve škode in določitvi odškodnine s strani Ustavnega sodišča zavrže.

O b r a z l o ž i t e v

A)

1. Pritožnik je z ustavno pritožbo, vloženo dne 6. 3. 1996, izpodbijal sedem posamičnih izvidov in mnenj zdravniške komisije I. stopnje pri Območni enoti Zavoda za zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju: ZZZS) v Kopru, izdanih v obdobju od 26. 9. 1995 do 22. 11. 1995. Menil je, da vsi izpodbijani akti kršijo določbe 25. člena ustave o zagotovljeni pravici do pritožbe ali pa kršijo pravico do pritožbe, kot da izhaja iz 2., 8., 66. in 51. člena ustave v povezavi z določbami 85. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92, 13/93 in 9/96 – v nadaljevanju: ZZVZZ), 230. člena zakona o splošnem upravnem postopku ter 6. točke 100. člena zakona o delovnih razmerjih. Zato pritožnik tudi pravnih sredstev, ki jih ti akti dajejo, ni uporabljal. Ker se prav zaradi pravnih sredstev pritožuje, predlaga obravnavo ustavne pritožbe na podlagi 51. člena zakona o Ustavnem sodišču (Uradni list RS, št. 15/94 – v nadaljevanju: ZUstS), zato da se prepreči nastanek nepopravljivih posledic ter preneha s kršenjem njegovih ustavnih pravic. Izpodbijani akti, zoper katere se ne more pritožiti, ker nimajo pravnega pouka, ali pa ta brez zakonske podlage ne zadrži njihove izvršitve, naj bi kršili ustavne pravice pritožnika.

2. Pritožnik je še navajal, da ZZVZZ v 85. členu določa, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zavarovanja, uporablja ZUP, če z zakonom ni določeno drugače. Ker z ZZVZZ ni drugače določeno, so po mnenju pritožnika pravni pouki vseh izpodbijanih mnenj v nasprotju z določbami zakona, na podlagi katerega so izdani, in tudi v nasprotju z ZUP. Ker pritožba zoper mnenja zdravniške komisije ne zadrži njihove izvršitve, zavarovancu ni dana možnost, da s pritožbo zadrži izvršitev morebitnega nestrokovnega mnenja komisije. Lahko pa zavarovancu kljub njegovi pritožbi na mnenje zdravniške komisije po določbi 6. točke 100. člena ZDR preneha delovno razmerje.

3. Ustavno sodišče je ustavne pritožbe, vložene proti mnenjem zdravniške komisije I. stopnje kot proti posamičnim aktom, že prej zavrglo. Take ustavne pritožbe je po prvem odstavku 51. člena ZUstS možno vložiti šele po izčrpanju vseh pravnih sredstev. Tudi po drugem odstavku 51. člena ZUstS lahko Ustavno sodišče pod določenimi pogoji izjemoma odloča o ustavni pritožbi le pred izčrpanjem izrednih pravnih sredstev, medtem ko obravnavanje ustavne pritožbe pred izčrpanjem rednih pravnih sredstev ni možno. Ker se po pravilih izpodbijana mnenja zdravniških komisij sploh ne štejejo za upravne akte, izdane po upravnem postopku, ampak gre oziroma naj bi šlo le za izvedenska mnenja, na podlagi katerih zavarovanec (in to šele po izdaji mnenja zdravniške komisije II. stopnje) šele lahko zahteva izdajo upravne odločbe o svojih pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, je bilo navedene ustavne pritožbe kot ustavne pritožbe zoper posamične akte treba zavreči.

4. Ustavno pritožbo z dne 1. 4. 1997 zoper zatrjevano kršitev pritožnikovih ustavnih pravic ne s posamičnim upravnim aktom, ampak z domnevno nezakonitim ravnanjem zdravniške komisije I. stopnje, pa je Ustavno sodišče sprejelo v obravnavo.

5. Pritožnik je po sprejemu ustavne pritožbe naslovil na Ustavno sodišče vrsto vlog: nekatere – naslovljene na pristojna sodišča in upravne organe v drugih postopkih – so poslane le v vednost, nekatere pa izrecno naslovljene (tudi) na Ustavno sodišče. V nekaterih vlogah je postavljal tudi zahtevke, o katerih naj bi odločilo Ustavno sodišče. Vloge so delno težko razumljive, nepovezane in nejasne, praviloma pa tudi ni predloženih listin, ki jih pritožnik omenja in v zvezi s katerimi so sploh vložene.

6. Kot samostojni zadevi, povezani s tem postopkom, sta bili odprti še:

–       ustavna pritožba zaradi kršitve pravice do sojenja brez nepotrebnega odlašanja v postopku zaradi spornega zaključka bolniškega staleža pred Delovnim in socialnim sodiščem (zadeva vpisana pod št. Up-292/97), in

–       ločeno vložena pobuda za oceno ustavnosti in zakonitosti pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, s kasnejšo vlogo formalno razširjeno še na pobudo za oceno ustavnosti nekaterih določb zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (zadeva vpisana pod št. U-I-99/97).

7. V okviru obravnavane zadeve je pritožnik uveljavljal tudi dva posebna zahtevka: – “spor o pristojnosti”, ki pa je po vsebini ustavna pritožba zaradi zatrjevane kršitve pravice do sodnega varstva oziroma pravnega sredstva (neodločanje o nekaterih zahtevkih pritožnika pred ZZZS oziroma upravnimi organi in sodišči), in – odškodninski zahtevek, vložen na podlagi 26. člena ustave oziroma 46. člena ZUstS.

8. ZZZS je v zvezi s pobudo za oceno ustavnosti in zakonitosti pravil posredoval svoja stališča in pojasnila, Državni zbor pa na pobudo za oceno ustavnosti nekaterih določb ZZZS ni odgovoril.

B) – I

9. Dejansko stanje pritožnika se je po sprejemu ustavne pritožbe in začasnem zadržanju pravnih posledic spornega zdravniškega mnenja na delovnopravnem področju, bistveno spremenilo. V postopku za priznanje bolniškega staleža po 1. 3. 1997 je pritožnik uspel. Zdravniška komisija II. stopnje je sicer 17. 4. 1997 potrdila mnenje I. stopnje ZK, da naj bi bil pritožnik sposoben za delo. Enako je odločil tudi ZZZS z upravno odločbo, izdano na podlagi 83. člena ZZVZZ dne 23. 5. 1997. Vendar je pritožnik nato uspel v sodnem sporu: Delovno in socialno sodišče v Ljubljani je na podlagi izvedenskega mnenja Medicinske fakultete s sodbo št. Ps-607/97 z dne 22. 1. 1998 odpravilo odločbo ZZZS in odločilo, da je pritožnik “začasno popolnoma nezmožen za delo” tudi po 14. 3. 1997. Zoper to sodbo se nista pritožila ne pritožnik ne ZZZS in je postala pravnomočna 4. 3. 1998.

10. Že med sodnim postopkom o bolniškem staležu je bil pritožnik spoznan za invalida I. kategorije invalidnosti s pravico do invalidske pokojnine od 1. 11. 1997 dalje. Zoper to odločitev se je pritožnik pritožil in uveljavljal tudi sodno varstvo. Sodni postopek še ni končan in se ne šteje za prednostnega. Zakaj se pritožnik z invalidsko upokojitvijo ne strinja, iz njegovih vlog ni povsem jasno – smiselno je mogoče povzeti, da bi še vedno želel nekaj delati, na primer na domu. Pritožnik je tako sedaj še vedno v bolniškem staležu s pravico do nadomestila plače na podlagi 34. člena ZZVZZ. Ta pravica naj bi mu šla (iz zdravstvenega zavarovanja) do pravnomočnosti odločbe o invalidski upokojitvi.

11. Pritožnik pa še vedno prejema mnenja zdravniške komisije I. stopnje pri območni enoti ZZZS Koper, s katerimi naj bi ta komisija na nezakonit način odločala o priznanju bolniškega staleža. Mnenje, izdano 28. 9. 1998, naj bi po prepričanju pritožnika pomenilo celo odvzem pravice do bolniškega staleža. Iz zadnjega mnenja zdravniške komisije z dne 7. 10. 1998 pa izhaja, da zdravniška komisija odloča o bolniškem staležu pritožnika na vsaka dva meseca.

12. V vlogi, naslovljeni sicer na predsednika Ustavnega sodišča (prejeti dne 7. 10. 1998), je pritožnik tudi sam nedvomno opredelil bistvo svojih dosedanjih ustavnih pritožb in pobud. Uveljavlja kršitev človekovih pravic z mnenji zdravniških komisij, ki dejansko odločajo o njegovih pravicah do zdravstvenega varstva in pravicah iz zdravstvenega zavarovanja – zoper ta mnenja pa ni zagotovljenih učinkovitih pravnih sredstev in sodnega varstva.

13. Ustavno sodišče je sklenilo, da bo o vseh vsebinsko povezanih vlogah pritožnika odločilo z eno odločbo. Zato je obravnavani ustavni pritožbi pridružilo tudi odločanje o pobudi za oceno ustavnosti nekaterih določb ZZVZZ ter ustavnosti in zakonitosti pravil in o ustavni pritožbi zaradi kršitve do sojenja brez nepotrebnega odlašanja v postopku pred socialnim sodiščem.

B) – II

14. Državljani imajo pod pogoji, določenimi z zakonom, pravico do socialne varnosti. Država ureja obvezno zdravstveno zavarovanje ter skrbi za njegovo delovanje (prvi in drugi odstavek 50. člena ustave). Vsakdo ima pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Zakon določa pravice do zdravstvenega varstva iz javnih sredstev (prvi in drugi odstavek 51. člena ustave). Ustava zagotavlja pravico do osebnega dostojanstva in varnosti (34. člen) ter nedotakljivost človekove telesne in duševne celovitosti, njegove zasebnosti in osebnostnih pravic (35. člen).

15. Vsakomur je zagotovljeno enako varstvo njegovih pravic v postopku pred sodiščem in pred drugimi državnimi organi, organi lokalnih skupnosti in nosilci javnih pooblastil, ki odločajo o njegovih pravicah, dolžnostih in pravnih interesih (22. člen ustave). Vsakdo ima pravico, da o njegovih pravicah in dolžnostih brez nepotrebnega odlašanja odloča neodvisno, nepristransko in z zakonom ustanovljeno sodišče (23. člen ustave). Vsakomur je zagotovljena pravica do pritožbe ali drugega pravnega sredstva proti odločbam sodišč in drugih državnih organov, organov lokalnih skupnosti in nosilcev javnih pooblastil, s katerimi ti odločajo o njegovih pravicah, dolžnostih ali pravnih interesih (25. člen ustave).

16. ZZVZZ ureja sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja ter uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja (prvi odstavek 1. člena). Zdravstveno varstvo obsega tudi pravice iz zdravstvenega zavarovanja, s katerimi se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni. Ob zakonsko zagotovljeni pravici do najvišje možne stopnje zdravja in pravici do zdravstvenega varstva ZZVZZ predpisuje tudi dolžnost vsakogar, da skrbi za svoje zdravje (prvi in drugi odstavek 2. člena). ZZVZZ določa obseg zdravstvenega zavarovanja in kot nosilca tega zavarovanja določi ZZZS (12. člen). Obvezno zdravstveno zavarovanje obsega tudi zavarovanje za primer bolezni in zagotavlja zavarovanim osebam med drugim tudi pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela (13. člen ZZVZZ). Nadomestilo kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja gre zavarovancem na podlagi mnenja osebnega zdravnika oziroma pristojne zdravniške komisije (29. člen ZZVZZ): v določenih primerih od prvega dne zadržanosti dalje, sicer pa od 31. dne zadržanosti dalje. Pravica do nadomestila za prvih 30 dni odsotnosti z dela ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ampak je pravica, ki jo delavec uveljavlja pri delodajalcu (9. člen ZZVZZ, glej tudi odločbo Ustavnega sodišča št. U-I-30/96). ZZVZZ v 34. členu ureja primere, ko začasna nezmožnost za delo preraste v trajno, kar je podlaga za uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja; v 35. členu pa primere, ko zavarovanec ni upravičen do nadomestila in primere, v katerih se izplačevanje nadomestila začasno zadrži.

17. V V. poglavju ZZVZZ (členi od 78 do 85) so določeni pogoji in postopek za uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja:

–       osebni zdravnik zdravi in je pooblaščen, da ugotavlja začasno nezmožnost za delo in druge razloge za zadržanost od dela do 30 dni (80. člen),

–       opredeljene so zdravniške komisije kot izvedenski organi zavoda in določene njihove pristojnosti (81. člen),

–       določen je postopek in roki za presojo mnenj zdravnika in zdravniških komisij (82. člen),

–       določena je pravica zahtevati izdajo dokončne upravne odločbe o mnenju zdravniške komisije prve stopnje (83. člen),

–       določena je pristojnost za odločanje o pravici do nadomestila (in nekaterih drugih denarnih prejemkih iz zdravstvenega zavarovanja) pred organi ZZZS na prvi in drugi stopnji (84. člen),

–       predpisana je uporaba ZSUP pri odločanju o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, kolikor ZZVZZ ne določa drugače (85. člen).

18. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja podrobneje urejajo tudi obveznosti zavarovanih oseb, pogoje in postopke za uresničevanje pravic ter varstvo pravic zavarovanih oseb zlasti v naslednjih določbah: prvi odsta- vek 24. člena, drugi odstavek 136. člena, tretji odstavek 146. člena, 230. do 250. člena, 259. do 263. člena, 264. do 272. člena.

19. Sodno varstvo v sporih iz zdravstvenega zavarovanja je bilo od leta 1979 zagotovljeno pred sodišči združenega dela (splošne pristojnosti, razen za celjsko regijo, kjer je bilo ustanovljeno posebno sodišče in za ljubljansko regijo, kjer je tovrstne spore reševalo posebno sodišče pokojninskega in invalidskega zavarovanja). V obdobju od 1. 3. 1992 do 12. 5. 1994 je bilo za spore iz zdravstvenega zavarovanja pristojno Vrhovno sodišče v upravnem sporu, od 13. 5. 1998 pa je za te spore pristojno Delovno in socialno sodišče v Ljubljani (5. člen zakona o delovnih in socialnih sodiščih, Uradni list RS, št. 19/94).

B) – III

20. Ena od pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je tudi pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela (13. člen ZZVZZ). Ne torej začasna zadržanost od dela kot taka, ampak le nadomestilo plače za tako obdobje. To pravico zagotavlja delavcem tudi tretji odstavek 61. člena ZDR: delavec je upravičen do odsotnosti z dela s pravico do nadomestila plače na podlagi potrdila o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni. Pojma “zadržanost od dela”, uporabljenega v zdravstvenih predpisih ne gre razumeti drugače od pojma “začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni”, uporabljenega v predpisu o delovnih razmerjih. Tretje področje, kjer je za uveljavljanje določenih pravic bistvena zmožnost (sposobnost) za delo je invalidsko zavarovanje. Invalidnost je podana, če nastane pri zavarovancu zmanjšanje ali izguba delovne zmožnosti... zaradi trajnih sprememb v zdravstvenem stanju... (27. člen zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju).

21. Med trajanjem delovnega razmerja je zdravstvena nezmožnost (nesposobnost) za delo opravičljiv razlog za delavčevo odsotnost z dela. V takem primeru ga ne zadenejo sankcije zaradi odsotnosti z dela (prenehanje delovnega razmerja). Poleg tega pa “bolniška” zagotavlja delavcu še eno pravico: nadomestilo plače, ki gre za prvih 30 dni praviloma v breme delodajalca, od 31. dne dalje pa v breme ZZZS iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kolikor se iz zdravstvenih razlogov delavčeva zmožnost za delo trajno spremeni, lahko delavec uveljavlja pravice iz invalidskega zavarovanja. Predpisan je tudi postopek “prehoda” delavcev iz zdravstvenega v invalidsko zavarovanje (34. člen ZZVZZ).

22. Skupna točka vseh navedenih postopkov je delavčeva zdravstvena zmožnost (sposobnost) za delo ter posledično vprašanje kdo in kako to zmožnost ugotavlja. Čeprav je zdravje oziroma bolezen in v tej zvezi tudi delovna zmožnost lahko zelo subjektivno vprašanje, pa ni dvoma, da je zdravnik najbolj poklican dati strokovno medicinsko mnenje: gotovo o zdravstvenem stanju delavca, morda malo manj gotovo pa tudi o njegovi delovni zmožnosti. Tu je tudi “izvirni greh” spora. Gre za razlikovanje med strokovnim (izvedenskim) mnenjem in pristojnostjo za odločanje o neki pravici posameznika.

23. To o čemer lahko odločajo pristojni organi ZZZS je samo pravica do nadomestila plače iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pristojne organe določa 84. člen ZZVZZ, le-ti pa morajo o tej pravici odločiti v upravnem postopku (85. člen ZZVZZ). Bistveno – pravzaprav edino pravno relevantno – dejstvo, pomembno za odločitev o pravici do nadomestila plače, je, ali je bil ter od kdaj do kdaj, zavarovanec začasno nezmožen za delo zaradi bolezni. Od tega istega dejstva pa je odvisna tudi odločitev o dveh pravicah zaposlenega zavarovanca (delavca): pravica do nadomestila plače, ki mu jo je po ZZVZZ dolžan zagotoviti delodajalec (do 30 dni), ter pravica do odsotnosti z dela. O teh dveh pravicah (v drugem primeru pravzaprav o odgovornosti) pa odloča delodajalec.

24. Po 183. členu ZUP¹ se opravi dokaz z izvedenci, če je za ugotovitev ali presojo kakšnega dejstva, ki je pomembno za rešitev stvari, potrebno strokovno znanje, s katerim ne razpolaga uradna oseba, ki vodi postopek. Po določbi drugega odstavka 185. člena ZUP pa se za izvedence določijo predvsem tisti strokovnjaki, ki so posebej pooblaščeni za dajanje mnenja o vprašanjih ustrezne stroke. ZZVZZ v 81. členu opredeljuje zdravniške komisije kot izvedenske organe ZZZS, ki sodelujejo v postopkih za uveljavljanje pravic. Osebni (izbrani) zdravnik je pooblaščen, da ugotavlja začasno nezmožnost za delo in druge razloge za zadržanost od dela do 30 dni (80. člen ZZVZZ), zdravniška komisija I. stopnje ugotavlja začasno nezmožnost za delo nad 30 dni in presoja oceno pooblaščenega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30 dni, zdravniška komisija II. stopnje pa presoja mnenja zdravniške komisije I. stopnje.

25. Po določbah 81. člena ZZVZZ lahko presojo ocene pooblaščenega zdravnika in presojo mnenja zdravniške komisije I. stopnje zahtevajo tako zavarovanec in delodajalec kot ZZZS. Določbe 82. člena ZZVZZ pa govorijo le o pravici zavarovanca in delodajalca do vložitev take zahteve in le njima je določen 3-dnevni rok, v katerem morata tako zahtevo vložiti. Enako določa tudi 83. člen glede zahteve za izdajo odločbe. Tu se postavi vprašanje, v čem je smisel oziroma namen razlikovanja med odločbo po 83. členu ZZVZZ in odločbo po 84. členu ZZVZZ. Po 84. členu ZZVZZ bi moral namreč ZZZS o pravici do nadomestila plače kot o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja odločiti v upravnem postopku na dveh stopnjah. Z odločbo po 83. členu ZZVZZ pa se odloča samo o (ne)utemeljenosti začasne nezmožnosti za delo. Gre za odločitev o dejstvu, za ugotovitev katerega so posebej določeni izvedenski organi, “ki sodelujejo v postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja”. Na tem mestu je morda treba posebej opozoriti še na določbi drugega odstavka 235. člena in četrtega odstavka 240. člena pravil: če zavarovanec ali delodajalec zamudita (očitno prekluzivni) rok za vložitev zahteve za presojo zdravniškega mnenja, se taka zahteva ne obravnava – o tem obvesti zavarovanca ali njegovega delodajalca območna enota zavoda s sklepom.

26. Izdajanje posebne odločbe po 83. členu ZZVZZ je zato nepotrebno² – ob tem, da je zoper tako odločbo možno še sodno varstvo pred Delovnim in socialnim sodiščem (na dveh stopnjah) in revizija pred Vrhovnim sodiščem. Bolj logično se zdi, da v postopku odločanja o pravici do nadomestila, pristojni organi iz 84. člena ZZVZZ zahtevajo strokovna mnenja od posebej za ta namen imenovanih (pooblaščenih) izvedenskih organov. Do posebnega odločanja v upravnem postopku naj bi prihajalo samo v primeru spora – sicer pa se nadomestila izplačujejo brez posebnih pisnih zahtev, na podlagi predpisanih listin, ki jih izdaja osebni zdravnik (prvi odstavek 230. člena pravil v zvezi z 265. in 266. členom pravil ter prvim odstavkom 29. člena ZZVZZ).

27. Pravila urejajo pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in tudi pogoje in postopke za uresničevanje teh pravic. V teh postopkih sodelujejo zdravniške komisije kot izvedenski organi – torej kot strokovni medicinski organi, katerih mnenja naj bi bila le podlaga za odločitev o neki pravici zavarovanca. V tem smislu je razumeti tudi določbo drugega odstavka 266. člena pravil, po kateri zdravniške komisije ne postopajo po pravilih upravnega postopka. Gledano skupaj s prvim odstavkom 264. člena pravil (oziroma 85. členom ZZVZZ) naj bi to pomenilo, da zdravniške komisije ne odločajo o pravicah zavarovancev. Tako je izrecno zapisano tudi v 262. členu pravil.

28. Vendar že ZZVZZ sam daje mnenje zdravniških komisij naravo odločitve o pravicah zavarovancev (če odmislimo, da je na primer strokovna ocena o potrebi po zdraviliškem zdravljenju neposredno tudi odločitev o pravici zavarovanca do le-tega, in zdravniška komisija “napotuje na zdraviliško zdravljenje”, torej odloči o tem; 4. alinea drugega odstavka 81. člena ZZVZZ). Osnovna nelogičnost je že tristopenjski postopek: dvostopenjsko sprejemanje strokovnega (izvedenskega) mnenja z roki, ki so očitno prekluzivni in dokončna odločitev o strokovnem medicinskem vprašanju z upravno odločbo 83. člen ZZVZZ – šele potem naj bi se odločilo tudi o pravici iz zdravstvenega zavarovanja (84. člen ZZVZZ). Drug element, ki kaže na to, da zdravniške komisije dejansko odločajo o pravicah zavarovancev je obveznost teh mnenj (pravila govorijo o tem v več določbah, posebej pa v 246. členu). V tem delu pa odločitve zdravniških komisij tudi prerastejo okvir odločanja samo o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja: ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo (podobno tudi ocenjevanje delovne zmožnosti po 3. alinei drugega odstavka 81. člena ZZVZZ) vpliva tudi na pravice zavarovancev iz delovnega razmerja. V manjši meri lahko pride tudi do kolizij z odločitvami izvedenskih organov pri ZPIZ (invalidskih komisij), ki odločajo prav tako o delovni zmožnosti in posledično o pravicah iz invalidskega zavarovanja.

29. Strokovno medicinsko mnenje o bolezni posameznika in o možnih vplivih bolezni tudi na njegovo delovno zmožnost, lahko daje le strokovnjak. To mnenje pa ima v postopkih odločanja o pravicah in obveznostih posameznika, povezanih z njegovo delazmožnostjo, lahko le dokazno vrednost izvedenskega mnenja. V invalidskem postopku je to načelo dosledno izpeljano, vključno z dvostopnostjo invalidskih komisij: prvostopna (območna) sodeluje kot izvedenski organ pri odločanju pristojnega organa na prvi stopnji, drugostopna (na sedežu) pa pri odločanju pristojnega organa o pritožbi. Invalidske komisije so prav tako medicinski izvedenski organi.

30. Na podlagi vsega navedenega je Ustavno sodišče presodilo, da obstoječa zakonska ureditev v 82. in 83. členu ZZVZZ ni v skladu s pravico do učinkovitega pravnega sredstva (25. člen ustave) in posredno tudi ne s pravico do sodnega varstva (23. člen ustave).

31. Ustavno sodišče je že v več svojih odločbah (na primer OdlUS I, 101, OdlUS VI, 189) poudarilo, da smisel ustavnega zagotovila pravice do pravnega sredstva ni le v tem, da zagotavlja posamezniku pravico do vložitve pravnega sredstva, temveč predvsem v tem, da lahko z vložitvijo pravnega sredstva učinkovito brani in varuje svoje pravne interese. V primerih, ko gre za odločanje o zdravju (v skrajnem primeru celo o življenju) posameznika, je spoštovanje pravice do učinkovitih pravnih sredstev in do odločanja brez nepotrebnega odlašanja še toliko pomembnejše. Ustavno sodišče se ne spušča v presojo, kako je urejeno razmerje med pacientom in zdravnikom, kar je predvsem strokovno in etično vprašanje. Zdravniške odločitve pa imajo vpliv tudi na pravice posameznika na drugih področjih – v obravnavanem primeru na pravice iz zdravstvenega zavarovanja in pravice iz delovnega razmerja, deloma pa tudi na pravice iz invalidskega zavarovanja. Zakonodaja bi morala postopek uveljavljanja pravic in varstva posameznika, kadar je podlaga za (ne)priznanje pravic odločitev zdravnika ali zdravniške komisije, urediti tako, da – ob zagotovljeni možnosti presoje tudi strokovnih odločitev – zagotovi hitro in učinkovito možnost do pravnih sredstev in do sodnega varstva.

32. Zakon, ki ureja obvezno zdravstveno zavarovanje bi moral razumno uravnovesiti rizike, ki lahko nastajajo pri uveljavljanju pravice do nadomestila – na primer tako, da bi imel pacient pravico zahtevati že od zdravnika zavezujočo odločitev s pomenom upravne odločbe, zoper katero bi se lahko pritožil tako on kot tudi delodajalec, pri čemer bi zakon moral urediti tudi vprašanje pravnih posledic morebitne kasnejše drugačne odločitve zdravniške komisije oziroma pritožbenega organa (da bi bil npr. pacient, ki bi z napačnimi ali pomanjkljivimi navedbami o svojem stanju zavestno ali iz malomarnosti zavedel zdravnika k sprejetju napačne odločitve, za to ustrezno odškodninsko odgovoren, v težjih primerih ne le skladom zdravstvenega zavarovanja, ampak tudi delodajalcu, če mu je s tem nastala škoda – in podobno). Kažeta se predvsem dve možni skrajni rešitvi: ali upoštevati mnenja zdravniških komisij izključno kot strokovna izvedenska mnenja³, torej kot enega od dokazov v postopku odločanja o pravicah in obveznostih posameznika (po 84. členu ZZVZZ), ali pa opredeliti mnenja zdravniških komisij kot odločitve o določenih pravicah zavarovancev, torej kot upravne odločbe, sprejete po postoku, predpisanem z zakonom o splošnem upravnem postopku in ZZVZZ.

33. ZZVZZ in pravila pa postavljajo sedaj zdravniške komisije nekam vmes (ZZZS v vlogi z dne 20. 5. 1997 govori o nekem “posebne vrste postopku”). V obrazložitvi predloga za izdajo ZZVZZ (Poročevalec št. 16/91) je zapisano: “zakon ponovno uvaja zdravniške komisije I. in II. stopnje za ocenjevanje delazmožnosti, odobravanje določenih pravic in za reševanje pritožb v zvezi z obveznim zavarovanjem iz pristojnosti komisij. O strokovnomedicinskih vprašanjih v primeru pritožbe zavarovane osebe odločajo zdravniške komisije. Odločba se izda šele, če zavarovana oseba ni zadovoljna z mnenjem zdravniške komisije II. stopnje”.

34. V primeru pritožnika so izdana mnenja zdravniške komisije posegla v njegovo pravico do učinkovitega pravnega sredstva. Pritožnik je s svojim zahtevkom za priznanje bolniškega staleža v sodnem sporu sicer uspel – vendar šele po dolgotrajnem postopku, v katerem tudi ni imel možnosti v celoti zavarovati vseh svojih pravic. Nadaljnja mnenja zdravniške komisije (na primer mnenje z dne 7. 10. 1998) pa kažejo, da zdravniška komisija kot strokovni medicinski organ, dejansko odloča o pravicah zavarovancev tudi v primerih, ko ne gre več za vprašanje strokovne ocene o zdravstveno upravičeni nezmožnosti za delo (da je pritožnik trajno nesposoben za delo je z dokončno odločbo že ugotovil pristojni organ ZPIZ). Ob tem pa veljavna pravila izrecno predpisujejo, da zdravniške komisije ne smejo odločati o pravicah zavarovancev.

35. Ustavno sodišče je zakonodajalcu določilo najdaljši možni rok za uskladitev neustavnih zakonskih določb. Ni pa Ustavno sodišče že v tem postopku razveljavilo ali odpravilo določb pravil, ki podrobneje urejajo postopek uveljavljanja in varstva pravic in postopka pred zdravniškimi komisijami, ker bi to praktično pomenilo prepodroben poseg v določbe, ki so v določenem delu lahko celo skladne z ustavo, njihova razveljavitev pa bi lahko pomenila nepotrebne pravne praznine in težave v postopkih uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Pristojni organ ZZZS pa bo moral pravila ustrezno uskladiti po sprejetih spremembah in dopolnitvah ZZVZZ.

B) - IV

36. Pritožnik je s posebno ustavno pritožbo zatrjeval kršitev ustavne pravice do sojenja brez nepotrebnega odlašanja (23. člen ustave) v postopku pred Delovnim in socialnim sodiščem v Ljubljani št. Ps-607/97. Predmet spora je bilo priznanje začasne nezmožnosti za delo po 14. 3. 1997 oziroma vsebinska presoja upravne odločbe ZZZS – izdane na podlagi 83. člena ZZVZZ – s katero je pristojni organ ZZZS potrdil izpodbijano mnenje zdravniške komisije. Smiselno je navajal, da bi moralo sodišče odločiti že na prvi obravnavi. O tožbi pritožnika v navedenem socialnem sporu je Delovno in socialno sodišče v Ljubljani odločilo v slabih osmih mesecih s sodbo, zoper katero se ne ustavni pritožnik ne ZZZS nista pritožila in je postala pravnomočna 4. 3. 1998. Pritožnik nima prav, da bi moralo sodišče takoj odločiti, ne da bi izvajalo kakršenkoli dokazni postopek. Za odločitev je bilo nujno potrebno oceniti mnenja zdravniških komisij, kar je sodišče lahko storilo le bodisi z dopolnitvijo takih mnenj bodisi s postavitvijo novega izvedenca. Sodišče se je odločilo za drugo možnost in je po pridobitvi novega izvedenskega mnenja odločilo brez nepotrebnega odlašanja.

37. Ni pa mogoče pritrditi pritožniku, da je bila z mnenji zdravniških komisij kršena tudi njegova pravica iz 26. člena ustave. Ta mu ne glede na izpodbijana mnenja vselej omogoča, da zahteva od države povračilo škode, ki mu jo v zvezi z opravljanjem službe ali kakšne druge dejavnosti državnega organa, organa lokalne skupnosti ali nosilca javnih pooblastil s svojim protipravnim ravnanjem stori oseba ali organ, ki tako službo ali dejavnost opravlja. Pravica do odprave posledic kršitve človekovih pravic, ki jo zagotavlja ustava v četrtem odstavku 15. člena, zagotavlja tako kot vsem drugim tudi pritožniku pravico, da se kršitev odpravi z vzpostavitvijo stanja, ki je obstajalo pred kršitvijo. Če glede na naravo stvari takšna vzpostavitev ni mogoča ali ni mogoča v celoti, ima na podlagi omenjene določbe pritožnik pravico, da zaradi nezakonitega ravnanja organov države zahteva v skladu z določbo prvega odstavka 26. člena ustave odškodnino za škodo, ki ji je bila z nezakonitim ravnanjem državnega organa povzročena. Ali ima ravnanje zdravnikov oziroma zdravniških komisij tudi vse elemente civilnega delikta, na podlagi katerega bo lahko pritožnik uveljavljal zatrjevano nepremoženjsko škodo, bo moralo presojati pristojno redno sodišče po pravilih o odškodninski odgovornosti. V teh primerih ne pride v poštev smiselna uporaba četrtega odstavka 46. člena ZUstS. Poleg tega, da tudi v tem primeru o odškodninskem zahtevku odloča redno in ne Ustavno sodišče, je namen te odškodnine satisfakcija, kadar ni mogoča restitucija oziroma odprava škodljivih posledic, nastalih zaradi uporabe odpravljenega predpisa.

C)

38. Ustavno sodišče je to odločbo sprejelo na podlagi prvega odstavka 59. člena ZUstS v sestavi: predsednik dr. Lovro Šturm ter sodnici in sodniki dr. Miroslava Geč – Korošec, dr. Peter Jambrek, dr. Tone Jerovšek, mag. Matevž Krivic, Franc Testen, dr. Lojze Ude in dr. Dragica Wedam – Lukić. Odločbo je sprejelo s sedmimi glasovi proti enemu. Proti je glasoval sodnik Ude, ki je napovedal ločeno mnenje.

Št. Up 53/96

Ljubljana, dne 28. oktobra 1998.

Predsednik 
dr. Lovro Šturm l. r.

________________

¹ ZZZS postopa po pravilih splošnega upravnega postopka, sodno varstvo pa se zagotavlja pred delovnim in socialnim sodiščem, ki določa po svojem postopku in podrejeno po ZPP.

² Taka ureditev je sicer bila do neke mere razumljiva ob uveljavitvi zakona, saj je bil takrat za reševanje sporov predviden upravni spor pred Vrhovnim sodiščem, ki sta ga lahko sprožila tako zavarovanec kot delodajalec.

3 Izvedensko mnenje mora biti prepričljivo in argumentirano; sodišče lahko postavi drugega izvedenca, kolikor pomanjkljivosti ni mogoče odpraviti z dopolnitvijo istega izvedenskega mnenja. Pri tem je treba opozoriti na stališče VS iz leta 1972: izvedenec-posameznik ne more preizkušati izvedenskega mnenja konzilija zdravnikov ali izvedenskega mnenja, ki ga poda klinika; strokovnjak, ki je sodeloval pri izdelavi izvedenskega mnenja organizacije, ne more biti zaslišan niti kot priča niti kot izvedena priča, ampak le kot pojasnilnik – kar velja tudi za člana konzilija zdravnikov.